赤脚医生时期合作医疗制度成功与失败的因素探析

彭迎春,吕兆丰,王晓燕,杨 佳,宋晓霞

赤脚医生时期建立起来的县乡村三级医疗保健网络随着合作医疗的瓦解而出现漏洞和破损,农村医疗环境混乱、缺医少药的现象卷土重来。20世纪80年代中期,国家提倡以乡为单位举办合作医疗,实行乡办乡管,各地根据各自的实际情况进行了合作医疗的试点和推广,合作医疗得到了一定程度的恢复和发展。但到了 20世纪 90年代,以村为单位的合作医疗覆盖率仍徘徊在 10%左右。20世纪90年代之后,政府试图恢复和重建农村合作医疗制度,这被称为 “第二次合作医疗”。1993年,中共中央在 《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出:“要发展和完善农村合作医疗制度”。1996年底的全国卫生工作会议上,江泽民主席明确提出:“加强农村卫生工作,关键是发展和完善农村合作医疗制度”。之后,国家聘请了大量专家考察我国各地的农村合作医疗制度,以期对传统的合作医疗制度进行改革。第二次合作医疗制度与赤脚医生时期的合作医疗制度有很大的区别,主要体现在政府的支持上。但是从实施的效果来看,大部分的合作医疗试点都失败了。可以认为,在新型农村合作医疗制度提出以前,过去的合作医疗已基本不复存在。

本研究与 《赤脚医生时期北京市农村合作医疗的运行状况研究》一文的研究同期开展,并在其分析结果的基础上,通过调研对象对赤脚医生时期合作医疗工作开展情况的回顾与反思,深入挖掘当年合作医疗制度成功与解体的深层次原因。

1 传统的合作医疗制度的成功因素

1.1 价廉便捷的卫生服务使合作医疗拥有了良好的群众基础当年,合作医疗一出现就迅速在全国范围内推广开来,这主要归因于这套制度的设计提供了一种农民能够支付得起的服务,少量的集资农民基本可以负担,而且这种集资大多数是直接在农民能够分配到的收入中扣除,更加减少了农民的心理障碍。因此,合作医疗制度在当时实际上是为农民的健康购买了基本的保障,从而获得了广大农民的支持与认可。

此次调研发现,群众对当年的合作医疗评价较高,580名被调查的受益群众中有 95.2%(552人)比较信任或很信任合作医疗;87.1%(505人)表示对赤脚医生医术的满意程度较高或很高。关于合作医疗为什么能够得到村民的认可,管理者认为最主要的原因是方便就诊,其次是赤脚医生态度好、费用低、合作医疗基本能解决常见疾病的诊疗问题、医术好、能够全心全意为村民服务。赤脚医生和群众认为村民认可的最主要原因是方便就诊,其次是态度好、基本能解决常见疾病的诊疗问题、费用低、了解村民家庭情况 (具体见表1)。

表1 合作医疗能够得到村民认可的原因Table 1 The reasons of cooperative medical system can get the recognition by villagers

由此可见,当年绝大多数农民都对合作医疗持肯定以及满意的态度,农民在卫生室看病既便宜又方便,在当时的经济条件下,已经能够满足农民对医疗保健方面的基本需求。赤脚医生的劳动价值是靠记工分体现,与患者之间不存在直接的经济利益关系,平时与农民感情也非常融洽,农民去卫生室看病比较放心,基本没有医患矛盾的发生,医患之间是一种平等、和谐、信任的关系。同时,赤脚医生作为农民中的一分子,他们了解农民的身体及家庭状况,在为农民进行防病治病的过程中,能够方便及时地解决农民常见的健康问题。农民能够认可服务的提供者赤脚医生,再加上合作医疗价廉便捷的政策吸引,使绝大多数农民都有很高的参合热情。此外,农民在就诊受益后更有继续参合的驱动力,这样就形成了持续的良性循环,久而久之使合作医疗拥有了广泛的群众基础。

1.2 集体经济的背景为合作医疗奠定了坚实的经济基础 新中国成立后,中共中央在农村进行了土地改革和社会主义建设。在土地改革后不久,就加快了农业合作化步伐,于 1958年在全国农村基本实现了人民公社化。合作化运动从政治上、经济上消除了乡村社会分散状态的基础,传统的一家一户为单位的生产方式及其封闭性的家族社会结构发生了重大变化,农民作为集体中平等的一员在超越了血缘、家族关系的劳动群体内生活、劳作,与家族外的社会发生广泛的交往。农村社会结构的改变,使合作医疗制度的产生具备了一定的可能性。正是在这种集体经济的背景下,为了应对农村缺医少药、卫生状况差、卫生人员匮乏的状况,农民自发地举办起合作医疗,表达了当时的农民对基本医疗卫生服务的强烈需求。后来得到中央政府的肯定而逐渐在全国推广开来。

本次对合作医疗经费来源的调查显示,合作医疗的经费主要来源于大队拨款和个人集资,其中大队拨款占绝大多数,165名 (85.1%)管理者和 203名 (89.8%)赤脚医生均认为合作医疗的主要经费来源是大队拨款。当时农民每年只要交很少一部分钱甚至可以以中草药或粮食来代替集资款。合作医疗经费的绝大部分来自大队拨款,这很大程度上有赖于当年实行的集体经济,当时农村社员集体劳动,大队采用记工分的方式衡量农民的劳动价值,到年底大队进行统一分红。这种集体劳动的性质使得大队拥有绝对的经济支配权利,为合作医疗提供了强有力的经济支撑。1.3 政治运动的兴起为合作医疗提供了巨大的外部助力 建国后,我国卫生工作的第四大方针就是 “卫生工作与群众运动相结合”,政治运动推动了合作医疗的发展。合作医疗虽然在 20世纪 30年代已开始萌芽,但大规模的推广却是在 1968年前后。这除了与农村防病治病的实际需要有关外,很大原因是得益于毛泽东主席的高度肯定。当时处在文化大革命的特殊年代,对合作医疗的支持与否在某种程度上意味着对国家政治的态度。因此,当时的各级政府对合作医疗非常支持与配合,出台了许多相关的政策使合作医疗得以顺利实施,并在全国范围内得到了广泛的宣传和推广。本次调研中,有 73.0%的赤脚医生认为国家对当时农村卫生工作的重视程度较高,仅有近13%的赤脚医生认为国家对当时农村卫生工作的重视程度不高(见表2)。赤脚医生的出现也正是体现了国家对合作医疗的重视程度,在合作医疗的背景下培养了一大批 “留得住、养得起、用得上”的赤脚医生,在很大程度上缓解了农村缺医少药的状况,同时赤脚医生也是合作医疗在特定时期内取得成功的重要的动力源泉。

表2 赤脚医生认为国家对当时农村卫生工作的重视程度Table 2 Bare-foot doctors think thenational attention degreefor the working of the rural health care

1.4 广泛的舆论宣传对合作医疗起到了积极的引导作用 20世纪 50年代,我国开始出现农民自行举办的合作医疗,当时媒体对这种现象有所报道。1959年,卫生部在山西召开会议,正式肯定了农村合作医疗制度。1965年,毛泽东主席对湖北省长阳土家自治县乐园公社创办的合作医疗卫生室给予了极高的评价。自此,全国各种大众传播媒介开始对合作医疗进行大力宣传。20世纪 60年代至 70年代,报刊、广播、电影等各种媒介都不遗余力地宣传有关合作医疗与赤脚医生的内容,极大地推动了合作医疗的发展。到 1980年,全国有赤脚医生的生产大队达 65万多个,占全国大队总数的 93.7%[1]。本次问卷调查结果显示,管理者、赤脚医生、受益人群中分别有 178人 (91.8%)、212人 (93.8%)和 524人 (90.3%)表示自己当年从广播里、报纸上了解到的有关合作医疗的评价多倾向于正面的报道。可见,当时的舆论宣传对合作医疗的推广起到了非常积极的引导作用。

2 传统的合作医疗制度的失败因素

2.1 经济体制改革使合作医疗赖以生存的经济基础迅速瓦解20世纪 80年代后期,随着我国经济体制的改革,农村人民公社迅速解体,家庭联产承包责任制随之出现。集体经济的瓦解使得合作医疗失去了赖以生存的经济基础,各级政府又未能适时地增加投入,一部分村卫生室为了生存慢慢走向商业化的轨道,还有一部分村卫生室因入不敷出、渐入困境而终致关闭。由此可见,资金的缺乏是合作医疗无法继续维持的重要原因。

本次访谈结果也证实了这一点,所访谈的管理者对合作医疗制度消失的原因进行阐述时都不约而同地提到了农村集体经济瓦解这一重要原因,他们认为,集体经济的瓦解对合作医疗的打击力度最大,毕竟失去了经济保障,一切都无从谈起。

2.2 政策支持的削弱使合作医疗缺乏有利的制度保障 失去政策的支持也是传统的合作医疗逐渐衰退的重要原因之一。当年,人民公社解体,推行村民自治制度,农村社会政治结构也发展了改变,农村基层干部大多失去了真正意义上的行政领导能力,同时地方政府对合作医疗的重视程度急剧下降,合作医疗缺少了政策保障以及领导者的支持而逐渐走向下坡。另外,在文化大革命时期,很多关于合作医疗的宣传都与阶级斗争联系起来,所以在文革结束后,有些人把合作医疗当做是文革的产物而扭曲了它的真实性质,对合作医疗加以全盘否定。本次访谈结果显示,管理者认为 “公社、大队的解散和政治体制的变化”也是合作医疗消失的重要原因之一。

2.3 农村医务人员的流失使合作医疗失去忠实的执行者 20世纪 80年代改革开放以后,很多农民选择外出打工或经商,其中就有一部分卫生室的乡村医生弃医从商;另一方面,伴随合作医疗出现的赤脚医生,其名称、工作方式、服务形式均不能适应时代的发展[2]。本次访谈结果显示,管理者认为,当年文化大革命结束后,卫生部取消了赤脚医生制度,使得赤脚医生没有工分可挣,没有了经济收入保障,很多赤脚医生被迫纷纷转行,基层医务人员大量流失;另有一部分赤脚医生没有通过考核,无法转变为乡村医生,也使其丧失了执业资格。农村从医人员短期内的急剧骤减,导致合作医疗因失去其执行者而难以为继[3]。

1 焦峰,王晓燕,张建,等.赤脚医生制度对当前农村基本医疗卫生工作坚持公益性的启示 [J].中国全科医学,2010,13(9):2809.

2 张建平.中国农村合作医疗制度研究 [M].北京:中国农业出版社,2006.

3 孙冬悦,王晓燕,王辰,等 .赤脚医生时期的管理制度对当前农村卫生人才管理的启示 [J].中国全科医学,2011,14(3):723.