小脑扁桃体下疝的护理

田 珊

昆明医科大学第一附属医院神经外科 云南省昆明市 650032

小脑扁桃体下疝的护理

田 珊

昆明医科大学第一附属医院神经外科 云南省昆明市 650032

作者根据自己多年以来的临床经验，针对小脑扁桃体下疝的护理展开阐述。作者希望通过此篇经验之谈，和同行交流与切磋。

小脑扁桃体；护理

1 概述

枕骨大孔区畸形又称寰枕畸形，是一组颅底及枕骨大孔区及上段颈椎的畸形。由于在胚胎发生学上，神经管在此处闭合最晚，所以先天性畸形容易发生在此处。在此处不仅仅有骨质的改变，有时还伴有脑，脊髓和其他软组织畸形。常见的有脊髓空洞症，蛛网膜粘连，硬脑膜肥厚，硬脊膜束带，枕大池蛛网膜囊肿，脊髓变粗等。颅颈部的起源与颅骨不同，枕骨发源于脊椎，胚胎时由前5个体节形成枕骨，枕骨与第1,2颈椎形成转动的关节，与其他脊椎的关节结构不同，因此颅颈移行部为一特殊区域。由于发育过程较复杂，在胎儿时期，受到影响可以形成上述的各种畸形。

2 分类

枕骨大孔区畸形包括：颅底凹陷症，寰枕融合，扁平颅底，颈椎分节不全，寰枕脱位，小脑扁桃体下疝等。

小脑扁桃体下疝是指小脑扁桃体下疝至椎管内，同时延髓和部分第四脑室也疝入椎管内的畸形。

3 病理生理

本病的发生原因尚有不同意见。有人认为脊柱裂，脊髓脊膜膨出的病人，由于脊髓固定在脊柱裂处，在生长发育过程中，脊柱和脊髓生长程度不同，脊髓不能按正常情况上移，这样造成脊髓和脑组织向下牵移，而产生小脑扁桃体下疝。小脑扁桃体下疝的同时延髓也有不同程度的下移，严重者可完全移到枕骨大孔外。这样就造成了脊髓屈曲，颅神经，颈神经受牵拉，脊髓受压变扁，疝出的脑组织与脊髓及周围神经结构相粘连，枕大池闭塞，中脑导水管或第四脑室间孔粘连闭塞，形成梗阻性脑积水， 又可加重小脑扁桃体下疝。正中孔闭塞时可伴有脊髓空洞症和其他枕骨大孔畸形。

病理分型

1891年，Chiari’s畸形 按期严重程度分为三型：

Ⅰ型 小脑扁桃体伸长，进入椎管，并使延髓呈屈曲状；

Ⅱ型 第四脑室及其脉络膜与小脑扁桃体一起下疝到枕骨大孔以下，延髓屈曲更明显；

Ⅲ型 Chiari’sⅡ型中伴有颈椎裂及脊膜膨出者；

Ⅳ型 伴有小脑发育不全的Chiari’s畸形。

4 护理诊断

（1）焦虑—与疾病知识缺乏有关；

（2）窒息的可能—高位颈段手术术后患者可能出现呼吸困难，咳嗽无力，血氧饱和度下降；

（3）意识障碍的可能—与颅内压增高有关；

（4）有压疮的可能—与患者佩戴颈托，不敢翻身有关；

（5）疼痛—与手术切口及疾病有关。

5 护理措施

5.1 术前护理

对患者进行相关的健康教育，消除患者的紧张情绪，譬如：讲解手术方式，与其他成功病例交流，让患者树立信心，配合治疗。告知患者颈托的重要性，教会患者正确佩戴颈托，训练咳嗽咳痰，床上大小便。

5.2 常规术前准备

剃头，备皮，备血。禁食禁水。

6 术后护理

6.1 心理护理

医护人员要具有良好的沟通能力，由于手术伤口疼痛及活动障碍，患者会产生恐惧、担心、悲观等消极情绪，医护人员应给予关心、帮助，消除患者不良情绪，让患者感到温暖和关爱。

6.2 体位

术后平卧4-6小时后改为侧卧位，枕头以一拳高为宜，翻身时应轴线式翻身，保持头，颈，肩部为一条直线，切忌扭动颈部，避免旋转、震动，以防脊髓损伤引起呼吸困难。尽量协助患者取正确及舒适的体位，预防褥疮。正确佩戴颈托，松紧适宜，可在颈托下加垫棉垫，正确，按时翻身。

6.3 严密观察生命体征及瞳孔变化

每小时巡视病房，观察意识，呼吸及瞳孔变化，观察呼吸节律和频率。及时清除呼吸道分泌物，鼓励患者咳嗽，咳痰，加强翻身、叩背，必要时超声雾化吸入，以利于痰液的咳出，防止肺部感染。如术后患者咳嗽反射差，患者呼吸的速率、节律、深浅度及声响发生改变，出现呼吸困难，口唇发绀，应立即报告医生，做好气管切开的准备。备好急救药品在床旁，争取抢救时间。

6.4 伤口及引流管的观察

观察伤口敷料是否干燥，如有渗血立即更换，预防伤口感染，引流管是否通畅，引流量是否过多.注意引流管连接部切勿脱落、松弛或污染，如引流管已脱落，切不可原样插回，应立即用止血钳夹住引流管，报告医生，在无菌操作下予以更换。引流袋不宜过高或过低，防止引流液逆流或过度引流，预防逆行感染。当发现引流管无引流液引出，要观察敷料渗血情况，如果伤口有渗血，周边皮下组织有瘀斑，要警惕深部血肿的发生。若有活动性出血，及时与医生联系，给予处理。

6.5 合理饮食患者饮食要遵医嘱给予饮食

饮食要以稀软逐渐增加其他饮食，应选用高蛋白、高维生素及容易消化的食物，尽可能提高患者食欲，使患者饮食中的营养及能量能满足机体的需要。其次，患者不宜服用对病情不利的食物和刺激性强的食品，如辣椒，烟酒，咖啡，浓茶等。

6.6 功能锻炼

术后应尽早进行，向患者及家属解释锻炼的目的及意义，先从肌肉揉捏到关节活动，到患者能自行坐起,再床头扶起站立,再室内扶助下步行等循序渐进训练，尽早的恢复神经功能。

7 健康教育

（1）继续功能锻炼，注意量力而行；

（2）继续佩戴颈托大于3个月，6个月以内避免扭动颈部；

（3）定时复查。

8 小结

小脑扁桃体下疝畸形合并脊髓空洞症属于自限性疾病，临床表现主要为颈肩部疼痛及活动受限，吞咽困难，声音嘶哑，饮水呛咳，还会出现节段性分离性感觉障碍，病变节段支配区肌肉萎缩及营养障碍等。后颅窝减压术及枕大池扩大重建是治疗Chiari’s畸形合并脊髓空洞症的有效方法。该病病程长，患者长期忍受疾病折磨，术后应严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，加强各方面护理，帮助患者采取舒适体位及耐心的指导患者功能锻炼，使患者尽快恢复健康。

[1]黄思庆,肖启华,李国平,等.Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞症的显微外科治疗310例临床分析[J].中华神经外科杂志,2005(21):100-102.

[2]巩汝霞.脊髓空洞症围手术期的护理[J].泰山医学院学报,1999,20(02):251.