单节段与双节段颈椎前路椎间盘切除融合术后佩戴颈托实用性的研究进展

司方达 田宝朋 刘宝戈 丁一 王典

颈椎病是当今社会的常见病、多发病。颈椎前路椎间盘切除融合术 ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 是一种治疗颈椎病的手术技术，自 1954年Smith和 Robinson 进行第一例颈椎前路手术，ACDF 术已经经过 60 余年的发展，适用于各类颈椎疾患，通过减压和融合，显著改善患者预后，可以令人满意地缓解患者的症状，被脊柱外科医生公认为治疗颈椎退行性疾病的“金标准”[1-6]。如今 ACDF 术后多行颈托外固定，提供生物力学支持，以维持脊柱稳定性[7]。术后第 1个月使用颈托能够预防脊髓再次损伤、降低移植物不愈合、移植物移位下沉和术后疼痛的风险，并为患者在日常生活中提供安全感[8-10]。但对于 ACDF 术后颈托的使用，学界仍存在争议。在 22% 的患者中ACDF 术后并发症仍然存在，包括局灶性后凸畸形、因移植物移位造成的椎间盘间隙高度降低、手术部位感染以及骨不连等[10-13]。目前尚未有研究阐明 ACDF 术后使用颈托可以降低非融合率和移植物移位的作用。此外，有研究指出颈托还会引起与颈托有关的并发症，例如伤口和皮肤溃疡，吞咽，呼吸和咳嗽时的不适感以及肺活量下降[14-18]。

近年来，单、双节段 ACDF 术后是否需要佩戴颈托这一问题逐渐引起研究者的关注，而对于多节段 ACDF 手术，至今应用不多，相关国内外研究较少，主要因为多节段 ACDF 手术操作较为困难，常因椎间隙狭窄，易导致椎间孔和椎管减压往往不够充分，使患者术后融合率较差，颈椎活动度明显较小，同时易加速临近节段退变，且患者症状改善维持时间较短，症状容易反复发作，现如今临床医生更多地选用后路手术方式进行治疗，不展开讨论。目前研究单、双节段 ACDF 术后佩戴颈托实用性的文献主要从患者术后生存质量、影像学指标以及并发症等方面对比，现笔者综述如下。

一、生存质量

1. 颈椎功能障碍指数 ( neck disabilitv index，NDI )：NDI 评分是评估颈部功能障碍使用最广泛和经过充分验证的工具，并且评分越高，功能障碍就越严重[19]。Campbell等[20]通过对 157例行颈椎前路手术的患者进行回顾性研究后发现，术后1年时佩戴颈托和未佩戴颈托组患者的NDI 评分较术前差异有统计学意义 (P＜ 0.001 )，并且发现在术后6周时，未佩戴颈托组患者较佩戴颈托组 NDI评分改善更为显著 (P= 0.008 )。此外，Jagannathan 等[11]和 Scerrati 等[21]也报道了 ACDF 术后未佩戴颈托与佩戴颈托在 NDI 评分改善方面无统计学差异。Overley 等[22]对44例行颈椎前路手术的患者进行前瞻性研究后发现，ACDF 术后2周未佩戴颈托组患者 NDI 评分改善优于佩戴颈托组且有统计学差异 (P= 0.0285 )。Abbott 等[10]对33例行颈椎前路手术的患者进行前瞻性研究，结果发现两组术后2年时 NDI 评分与术前相比均有显著改善 (P＜0.05 )，而与其它研究结果不同的是，术后2年时，未佩戴颈托组 ( EF = 1.75 ) 在 NDI 评分改善方面较佩戴颈托组( EF = 1.34 ) 的效果更为显著。目前佩戴颈托是否影响患者术后NDI 评分这一问题尚无明确定论，但大多数学者认为ACDF 术后佩戴颈托与未佩戴颈托患者在 NDI 评分改善方面并无显著差异，且术后短时间内未佩戴颈托患者 NDI 评分改善更有优势。目前观点认为术后佩戴颈托对 NDI 评分改善不明显可能与颈托固定于新鲜手术切口感到不适且影响颈部活动有关，甚至可能与长时间的颈部固定所致的颈部僵硬导致颈椎活动功能降低有关[11]。

2. SF-36 生活质量量表：SF-36 生存质量量表是一种有效的患者调查问卷，它通过包括躯体功能 ( physical functioning，PF )，躯体疼痛 ( bodily pain，BP ) 和一般健康状况 ( general health perceptions，GH ) 等评分用于评估患者生存质量，SF-36 评分越高，生存质量越高[23]。Campbell等[20]和 Hida 等[24]发现术后佩戴颈托患者与未佩戴颈托患者 SF-36 评分较术前均显示出统计学上的显著改善，但两组患者之间 SF-36 评分对比无显著性差异。Abbott 等[10]发现两组术后SF-36 评分较术前均显示出统计学上的显著改善 (P= 0.01 )，此外佩戴颈托组术后随访显示出更低的躯体疼痛评分和更高的躯体功能评分，作者认为这一现象可能是因为颈托使患者恐惧感、自我效能感得以改善，进而有更高的躯体功能评分，同时颈托还提供本体感觉和视觉上的安全感，使得躯体疼痛评分降低[10,25]。

3. 残留颈痛：Ricciardi 等[26]分析了 149例行颈椎前路手术患者的随访资料，发现术后佩戴颈托的患者残留颈痛更为明显，尤其是在短期随访过程中。Hida 等[24]通过对 74例行颈前路手术的患者进行前瞻性研究发现，佩戴颈托组与未佩戴颈托组患者在术后任何随访时间时的残留颈痛程度无统计学差异 (P= 0.33 )，认为残留颈痛程度并不会因为术后短期或长期佩戴颈托而改善。Campbell 等[20]和 Jagannathan 等[11]也报道了 ACDF 术后患者残留颈痛程度在两组间无统计学差异。Kongsted 等[27]对 458例行颈前路手术患者进行前瞻性研究后，发现两组患者在术后1年时残留颈痛程度无显著性差异 (P= 0.30 )，推测就改善残留颈痛程度而言，术后佩戴颈托与未佩戴颈托具有类似的效果。此外，尽管颈托被认为可以增加对颈部的支撑作用，使肌肉得到放松休息，缓解局部肌肉痉挛，从而缓解颈部疼痛，但 Ricciardi 等[28]指出由于挥鞭伤等因外伤因素行 ACDF 术后佩戴颈托患者颈痛缓解程度并未较未佩戴颈托患者显现出统计学差异 (P= 0.303 )。对此，Dehner等[29]认为外伤患者行 ACDF 术后佩戴颈托对于缓解术后疼痛并无明显效果，疼痛缓解的主要原因更多地在于非甾体抗炎类药物的使用，而术后佩戴颈托则更多地起到了维持稳定的作用。

二、影像学指标

1. 术后融合率：术后融合率是评估 ACDF 手术成功与否的重要标准之一[4]。Scerrati 等[21]通过对 72例行颈椎前路手术的患者进行前瞻性研究，观察到患者在 ACDF 术后1个月时，佩戴颈托组 ( 16.7% ) 融合率高于未佩戴颈托组 ( 11.1% )，而在术后1年随访时，两组融合率均达到100%，但将融合细分为部分融合和完全融合后，佩戴颈托组在术后1年时完全融合率 ( 86.1% ) 高于未佩戴颈托组( 77.8% )。Cauthen 等[30]通过对 348例行颈前路手术患者进行回顾性研究发现，佩戴颈托组 ( 86% ) 与未佩戴颈托组 ( 81% ) 在融合率方面无统计学差异 (P= 0.676 )。Abbott等[10]对 33例行颈椎前路手术的患者进行前瞻性研究，结果显示 ACDF 术后两组在融合率方面无统计学差异，两组术后融合率均为 100%。Jagannathan 等[11]通过对 196例行颈椎前路手术患者进行前瞻性研究发现，未佩戴颈托组术后融合率为 94%，推测术后佩戴颈托是不必要的，因为术后短期和长期融合率并没有显示出受到颈椎固定不足的影响，并认为不使用颈托是 ACDF 术后的有效选择。Overley 等[22]的研究结果发现未佩戴颈托组 ( 100% ) 在术后1年时融合率优于佩戴颈托组 ( 83.3% )。同时 Samartzis等[31]回顾分析了 69例行颈椎前路手术的患者后，发现两组间融合率无统计学差异 (P= 0.478 )，此外未佩戴颈托组( 100% ) 较佩戴颈托组 ( 90.3% ) 显示出了更高的融合率，作者认为不使用颈托临床效果令人满意，融合率更高。Campbell 等[20]发现术后6个月时，未佩戴颈托组融合率( 94.5% ) 优于佩戴颈托组 ( 89.8% )，并且在术后2年时，未佩戴颈托组融合率 ( 100% ) 仍优于佩戴颈托组 ( 96.1% )，但两组术后融合率差异无统计学意义 (P= 0.522 )，作者认为 ACDF 术后佩戴颈托并不会提高患者术后融合率。目前佩戴颈托是否影响患者术后融合率这一问题尚无明确定论，但针对大多数文献所报道的术后未佩戴颈托患者融合率在数值上反而高于佩戴颈托患者的情况，有学者认为可能与术后不使用颈托会产生更多的颈部细微运动有关，细微运动产生的机械刺激对骨愈合的初期阶段有非常重要的作用，促进原始骨痂形成，加速骨愈合[32-33]。

2. 颈椎活动度 ( cervical range of motion，CROM )：Abbott等[10]发现，两组患者术后CROM 在前屈、后伸、左右旋转以及左右弯曲方面比较均无显著性差异 (P= 0.185，P= 0.623，P= 0.681，P= 0.802，P= 0.525，P= 0.494 )，患者佩戴颈托期间 CROM 虽会明显下降，但并不会对患者远期日常生活的 CROM 产生影响。Scerrati 等[21]和Hida等[24]均报道了两组患者术后1年随访时 CROM 无统计学差异，此外 Hida 的研究显示两组患者术后1年时 CROM减少较术前相比均有统计学差异 (P＜ 0.001 )。Whitcroft等[34]通过研究发现，佩戴颈托患者的 CROM 较未佩戴颈托患者下降 82.6% 且差异有统计学意义 (P＜ 0.001 )。据文献报道许多日常生活需要至少 30%～50% 的颈部活动参与[35]，而佩戴颈托严格限制了颈部的活动范围，这将导致诸如系鞋带、倒车和淋浴时洗头等无法顺利进行，同时术后不使用颈托对维持 CROM，尤其是对维持颈椎后伸功能、预防小关节挛缩是有效的[24,36]。

3. 颈椎曲度变化：Jagannathan 等[11]对 196例行颈椎前路手术的患者进行前瞻性研究发现，未佩戴颈托组患者的颈椎节段性后凸角度较术前有所改变 ( -7.4° )，但无统计学差异 (P= 0.24 )，颈椎 C2～7的整体排列没有发生明显变化。Hida 等[24]通过对 74例行颈椎前路手术患者进行前瞻性研究发现，两组患者术后1年时颈椎前凸角度 ( C2～7) 较术前均有明显减小且有统计学差异 (P＜ 0.01，P＜ 0.001 )，但两组患者术后颈椎前凸角度 ( C2～7) 对比无统计学差异(P= 0.82 )，一方面印证了 ACDF 术后容易导致颈椎前凸角度减小，同时指出 ACDF 术后使用颈托在维持颈椎前凸角度的功能上并没有达到预期的效果。

4. 植入物下沉：植入物下沉是 ACDF 术后常见并发症之一，目前报道其发生概率约为 21%[37]。Jagannathan 等[11]的研究报道了 ACDF 术后未佩戴颈托的 196例中有 7例发生植入物下沉，认为 ACDF 术后未佩戴颈托会使颈椎和植入物的稳定性缺乏有效保护，并导致术后发生植入物下沉。Shriver 等[38]的研究结果显示 ACDF 术后佩戴颈托可以明显降低颈椎受到的轴向负荷，从而减少患者术后植入物下沉的风险。此外，Opsenak 等[39]认为骨质疏松是 ACDF 术后发生植入物下沉的危险因素之一，患者由于骨量低下，骨微结构破坏，骨密度降低，骨质脆性增加，致使患者术后易发生植入物下沉，同时指出，当行 ACDF 术治疗伴有骨质疏松的患者时，术后佩戴颈托是有必要的，且延长佩戴颈托时间可以有效降低植入物下沉的风险。

三、并发症

1. 手术部位感染 ( surgical site infection，SSI )：Samartzis 等[31]的研究中报道了有1例( 2.6% ) 在术后未佩戴颈托的患者出现伤口表面感染，但该患者在行清创术治疗后2周内痊愈。Jagannathan 等[31]的研究报道3例( 1.8% ) 术后未佩戴颈托患者术后伤口感染，此外 Hida等[24]的研究显示 1例( 2.5% ) 术后佩戴颈托患者出现伤口感染，这些患者均在使用口服抗生素治疗后痊愈。同时Caplan 等[40]和Elliott 等[41]的研究显示，术后未佩戴颈托组与佩戴颈托组患者在发生 SSI 概率方面差异无统计学意义。现有文献认为 ACDF 术后佩戴颈托与否并不会对 SSI的发生产生影响，且 ACDF 术后发生 SSI 患者治疗较为顺利，远期预后情况令人满意。

2. 延误重返工作岗位：Campbell 等[20]的研究发现，佩戴颈托组 ( 73.2% ) 与未佩戴颈托组 ( 76.8% ) 患者重返工作岗位比例在术后1年时对比无统计学差异，认为佩戴颈托并不能起到使患者术后更快重返工作岗位的作用。Kongsted 等[27]的研究发现，未佩戴颈托组患者在术后1年时重返工作岗位的比例高于佩戴颈托组患者且有统计学差异 (P＜ 0.001 )，研究还指出在重返工作的患者中，术后1年时两组患者工作能力对比无显著性差异。目前研究认为术后佩戴颈托可能会延误重返工作岗位的时间，但不会影响绝大多数人群远期工作能力，但会对如出租车司机，送货员等需要驾驶能力为主的特殊职业人群产生影响[42]。

综上所述，目前文献表明 ACDF 术后佩戴颈托在改善患者术后生存质量、提高融合率、恢复颈椎原有生理曲度、预防植入物下沉以及降低手术部位感染风险等方面并没有达到预期显著优于术后未佩戴颈托的效果，并且ACDF 术后未佩戴颈托患者在维持颈椎活动度和加快患者重返工作方面有更加令人满意的效果。虽然目前报道研究ACDF 术后颈托实用性的文献在证据等级、入组患者数量和相关文献总数等方面有所不足，但现有文献仍可作为日后临床实际工作中的重要参考。因此，临床医生除了应该更注意于对患者进行定期复查，早期发现不融合、颈椎活动度降低、颈椎曲度变化、植入物下沉等影像学异常外，应更精准地判断当佩戴颈托患者出现颈部功能障碍、残留颈痛、发生术后感染等情况时是否应该对颈托佩戴时间做出调整，同时周密地考虑患者合并如骨质疏松、外伤等其它因素时对颈托实用性的影响，做到更全面地评估患者术后佩戴颈托时的获益，并结合临床实际情况具体分析，使患者利益最大化。