故事理论及其在护理学科中的应用

刘化侠，武　霞，杨茜茜，陈　悦



故事理论及其在护理学科中的应用

刘化侠，武霞，杨茜茜，陈悦

摘要：从理论家简介、理论目的、理论假设、相关概念、理论模型等方面，介绍了故事理论的主要内容及其在护理实践、研究和教育中的应用。

关键词：故事理论；中域护理理论；护理实践；护理教育；护理研究

Story theory and its application in nursing science

Liu Huaxia，Wu Xia，Yang Qianqian，et al

(School of Nursing，Taishan Medical University，Shandong 271016 China)

AbstractIt introduced the main concepts of story theory and its application in nursing practice，research and from the aspects of brief introduction of theorist，theoretical purpose，theoretical hypothesis，related concepts，theoretical model and so on.

Key wordsstory theory；middle range theory for nursing；nursing practice；nursing education；nursing research

1999年美国护理学者玛丽·史密斯(Mary Jane Smith)和帕特里夏·利尔(Patricia R Liehr)创立了中域护理理论——故事理论(story theory)，之后进行多次修订[1-3]。该理论认为，护士通过与病人开展有目的的对话，聆听与病人相关的健康故事来收集资料，从中发现主要的健康问题，然后根据病人的意愿和期望去解决问题，最终达到促进病人舒适的目的。后来，利尔和史密斯在故事理论的基础上发展了故事探究研究法(story inquiry research method)[4]、故事路径法(story-path approach)[5]和以故事为中心的照护(story-centered care)[6]等。这均促进了该理论在护理研究和实践中的应用。现就故事理论的创立和发展情况综述如下。

1理论家简介

史密斯于1963年在匹兹堡大学取得护理学学士学位，1965年在该校获得护理学硕士学位，1974年在纽约大学获得社区心理健康及护理的博士学位。之后任教于匹斯堡大学、杜肯大学、康奈尔大学、俄亥俄州立大学护理学院。1981年至今任教于西弗吉尼亚大学(West Virginia University)，目前担任护理学教授。她主讲“护理理论”30多年，该网络课程深受全美护理硕士研究生的欢迎。

利尔于1969年取得护理证书，1976年在维拉玛丽亚学院获得护理学本科学位，1979年在杜肯大学取得护理学硕士学位，1987年在马里兰大学获得护理学博士学位，之后在宾夕法尼亚大学完成了博士后教育。利尔先后在医院、社区从事护理工作多年，但多数时间从事护理教育，目前为佛罗里达大西洋大学(Florida Atlantic University)护理学教授。

史密斯和利尔2003年把“故事理论”编入了合著的《中域护理理论》(Middle Range Theory for Nursing)[7]，并于2008年、2014年分别发行第2版和第3版。

2故事理论的起源和假设

中域护理理论旨在以故事理论描述和解释特定情景下护患之间健康促进的过程(nurse-person health-promoting process)。该理论提供的以故事为中心的结构用于指导护理实践和研究。

2.1理论目的和起源故事是人类体验的基础。在本理论中，“故事”(story)被定义为，联系情景中的自我，通过有目的的对话，叙述所发生的事情，以创造舒适。在护理实践或研究中，护患之间的有目的的对话是核心环节，在对话中护士收集病人关于健康状况的故事。史密斯于1974年在博士论文中研究“舒适”(rest)；利尔于1992年在博士论文中检验了讨论日常生活和聆听故事对血压的影响[8]。早期这些工作促进了两人的合作。多年之后，在一次护理学术会议上，她们组织讨论故事对于健康促进和成长的重要性。此后，故事作为一种背景指导实践和研究的作用变得更加清晰。这促使她们考虑发展一个理论，开始反思与病人和研究参与者互动的经历，出现了全神贯注地与有问题的人分享故事的形象。1996年她们合作创立这一理论，1999年初次发表时称为“积极拥抱故事”(attentively embracing story)的理论[1]。2003年—2006年修订为“故事理论”。

2.2理论假设故事理论主要有3个假设：①人与外界有多层面的相互联系，并不断改变；②人生活在扩展了的当下，面对过去、现在和未来的各种事情而做出改变；③在创造性地挖掘人们潜能的过程中，人们有意义的体验可以引起他人共鸣并产生重要意义。

3主要概念

故事理论包括3个主要概念：有目的的对话(intentional dialogue)、联系情景中的自我(connecting with self-in-relation)和创造舒适(creating ease)。

3.1有目的的对话有目的的对话是指有目的地收集病人复杂的健康挑战(complicating health challenge)，包括现场陪伴(true presence)和探究问题(querying emergence)。现场陪伴是面对面的互动过程，促进护士与病人之间的深度交流；探究问题是指护患双方通过沟通，澄清和发现病人健康问题的过程。有目的的对话是护患互动的开始，护士通过了解病人独特的生活经历，达到全面了解其疼痛、困惑、快乐、期望、人际关系及其改变的体验等。在对话过程中，护士应认真聆听病人叙述患病过程，从中捕捉到困扰病人的问题。而病人经过回忆患病过程的细节，可促进自我接纳，发现生命的意义和信念。

3.2联系情景中的自我联系情景中的自我是指故事情节中的人物和自我意识，看清自己，而不是把自己搁置或隔离起来；要看清自己在互动过程中的存在和成长。联系情景中的自我包括个人史(personal history)回顾和反思意识(reflective awareness )。个人史回顾是指回顾自己从哪里来、现在何处以及将来到哪去的一种叙事过程。病人通过讲故事，对个人的生活经历进行反思，不断地审视自己，并发现个人从未意识到的价值观和信念。反思意识是指护士站在病人的立场，积极倾听病人的经历、思想和感情及自我审视的过程。

3.3创造舒适当把所有的健康故事情节整合起来，进入到解决问题的阶段时，病人会感到特别放松和舒适，这个过程就是创造舒适。创造舒适包括回忆故事情节(remembering disjointed story moments)和梳理整合故事(flow in the midst of anchoring)。病人通过回忆把各个故事情节整合在一起，由此构建了一个流畅的完整的故事，此刻就进入了解决健康问题的阶段，并能体验到放松和舒适。

4理论模式

故事理论概念之间的关系见图1。该图展示了故事理论用于指导临床实践的3个阶段：复杂健康挑战(complicating health challenge)；发展故事情节(developing story-plot)；走向解决(movement toward resolving)。

图1　故事理论的结构

4.1复杂的健康挑战健康挑战是指由于环境、生物、生活规律改变等因素导致的任何不安或困境，可以是与疾病相关的健康问题，如疾病诊断等。在临床实践中，护士无论面对病人的哪一种健康问题，都可以从询问“你患病后最在意的问题是什么？”开始。病人关注的焦点就是影响其健康的主要问题，由此入手，开始收集病人的健康故事。

4.2发展故事情节故事情节是故事理论的关键要素。故事情节有高潮，也有低谷。高潮是指事件发展顺利的时间段；低谷是指事件发展相对不顺的时间段；而转折点着重于对复杂健康问题的描述，是故事发展过程中的关键点。故事情节和转折点始终贯穿于整个健康故事。

4.3走向解决当故事主体全身心投入讲故事时能体验到一种成就感、满足感。在护理实践中，当病人沉浸于讲故事的过程，进入解决健康问题的阶段，会感到特别放松，且充满活力。此时，病人会投入更多的时间和精力去战胜病魔，最终达到舒适的状态。

5故事理论的应用

5.1在护理研究中的应用自故事理论提出以来，护理学者开展了多项有关的量性或质性研究，其中较为突出的有故事路径法和故事探究研究法。故事路径法是一种有效的收集故事的方法。2008年Hain等[9]采用故事路径法收集了63例血液透析病人生活方式改变的健康故事。

2007年Liehr等[4]以故事理论为基础建立了故事探究研究法，2011年修订，共包括5个步骤：①收集关于复杂健康挑战的故事(gather the story about a complicating health challenge)；②开始描述复杂的健康问题(begin deciphering the complicating health challenge)；③描述故事发展的情节(describe the developing story plot)；④识别并解决健康问题(identify movement toward resolving)；⑤整合结果，发表研究 (synthesize findings to address the research)。2009年Takahashi[10]采用故事探究研究法收集了珍珠港和广岛事件中幸存者的健康故事。

5.2在护理实践中的应用利尔等在故事理论的基础上提出了以故事为中心的照护。2006年Liehr等[6]在一项随机对照试验中(n=24)探讨了以故事为中心的照护(story-centered care)对原发性高血压病病人血压、锻炼和营养咨询的影响,发现以故事为中心的照护可以降低收缩压、增强结构化锻炼和营养咨询的效果。此外，Liehr和Smith以故事理论为基础开展了平静[1]、生活负担[3]、酒驾[11]、转变愿景和通过行为信息表达不满等的研究。

5.3在护理教育中的应用故事理论也用于指导教学设计。例如，2010年Carpenter[12]在美国荣誉学院(The University Honors College)护理研究生教育中以故事理论为指导进行教学改革。

6小结

故事理论从1999年提出以来经历了15年的发展，在美国、日本等[13]国家得到了一定的传播。十多年来以创立者为首的护理学者分别在护理实践、教育和研究领域验证并发展了该理论，取得了显著的成果。特别是归纳出了故事路径方法和故事探究的研究方法，对于指导护理实践和护理研究具有重要意义。该理论原文理解虽然有一定的难度，但是结构清晰，概念明确，具有较好的实用性和学术价值。该理论对于指导我国开展整体护理和优质护理具有重要指导意义，建议今后以故事理论为指导，在我国开展相关护理实践或研究。

参考文献：

[1]Smith MJ,Liehr PR.Attentively embracing story:a middle range theory with practice and research implications[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1999,13(3):187-210.

[2]Smith MJ,Liehr PR.Story theory in middle range theory for nursing[M].New York：Springer Publishing,2008:205-224.

[3]Liehr PR,Smith MJ.Using story theory to guide nursing practice[J].Int J Human Caring,2000,4:13-18.

[4]Liehr PR,Smith MJ.Story inquiry:a method for research[J].Archives of Psychiatric Nursing,2007,21(2):120-121.

[5]Liehr PR,Smith MJ.Refining story inquiry as a method for research[J].Archives of Psychiatric Nursing,2011,25(1):74-75.

[6]Liehr PR,Meininger JC,Vogler RV,etal.Adding story-centered care to standard lifestyle intervention for people with stage 1 hypertension[J].Applied Nursing Research,2006,19:16-21.

[7]Smith MJ,Liehr PR.The theory of attentively embracing story in middle range theory for nursing [M].New York:Springer Publishing,2003:167-187.

[8]Liehr PR.Uncovering a hidden language:the effects of listening and talking on blood pressure and heart rate[J].Archives of Psychiatric Nursing,1992,5(5):306-311.

[9]Hain DJ,Wands LM,Liehr P.Approaches to resolve health challenges in a population of older adults undergoing hemodialysis[J].Research in Gerontological Nursing,2011,4(1):53-62.

[10]Takahashi R.Health stories of Hiroshima and Pearl harbor survivors[J].Journal of Aging,Humanities and the Arts,2009，3:160-174.

[11]Smith MJ,Liehr PR.Story theory:advancing nursing practice scholarship[J].Holistic Nursing Practice,2005,19(6):272-276.

[12]Carpenter R.Using story theory to create an innovative honors level nursing course[J].Nursing Education Perspectives,2010,31(1):28-32.

[13]Ito Mio,Takahashi R,Liehr PR.Heeding the behavioral message of elders with dementia in day care[J].Holist Nurs Pract，2007,21(1):12-18.

(本文编辑李亚琴)

(收稿日期：2015-08-24；修回日期：2016-02-17)

中图分类号：R47

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.003

文章编号：1009-6493(2016)03A-0776-03

作者简介刘化侠，教授，硕士，单位：271016，泰山医学院护理学院；武霞、杨茜茜、陈悦单位：271016，泰山医学院护理学院。