慢性病保健模型的理论基础、构成及应用评价

张银华，刘红华，晋溶辰，袁　群



·科研综述·

慢性病保健模型的理论基础、构成及应用评价

张银华，刘红华，晋溶辰，袁群

摘要：慢性病保健模型(CCM)是一套针对慢性病的全面系统管理方法，对慢性病保健模型的理论基础、各要素的内容、应用评价及在我国应用可行性进行分析，提出应借鉴CCM的理论柜架，结合我国国情，完善现有的管理模式，提高慢性病的管理效率。

关键词:慢性病保健模型；慢性病；社会生态学；构成；应用

Theoretical basis，composition and application evaluation of chronic care model

Zhang Yinhua,Liu Honghua,Jin Rongchen,et al

(School of Nursing，Hunan University of Chinese Medicine,Hunan 410208 China)

AbstractChronic care model(CCM)was a comprehensive and system management method for chronic diseases.It analyzed the theoretical basis,the content of the elements,the application evaluation,and the feasibility of CCM in China.It was proposed that we should learn from the CCM theory frame,combined with our national conditions,improve the existing management model,so as to improve the management efficiency of chronic diseases.

Key wordschronic care model(CCM)；chronic disease；social ecology；composition；application

慢性病保健模型(chronic care model, CCM)是一套针对慢性病的全面系统的管理方法，由卫生系统、服务提供系统、决策支持、临床信息系统、自我管理支持和社区六大元素组成。慢性病保健模型提供了一个长期、系统和综合的保健方法，是基于人口水平的、主动的、有计划的方法[1-2]。CCM倡导在病人和医师团队之间建立高效互动，并阐述了模型六大元素如何协作以创建一个以病人为中心、积极的卫生保健团队[3]。1998年Wagner 及其团队创立了CCM[4]。CCM正式创立后，越来越多的卫生组织和医疗团队采用模型框架来对慢性病进行管理。CCM不是具体和直接的干预措施，而是一个框架，应用这个工作框架，保健服务提供组织将观点转变为特殊的、具体的实施项目。下面就CCM的社会生态学理论及其各要素的关系、应用评价介绍如下。

1CCM的理论基础——社会生态学理论

CCM是建立在社会生态学理论基础上的，强调从多方面干预来进行行为改变。CCM在对慢性病进行管理的时候融入系统和组织因素且考虑到个人因素，承认个体因素的重要性，但强调了系统水平的干预是对慢性病病人进行行为干预的最佳途径[5]。图1归纳和总结了CCM和社会生态理论的联系。

图1　社会生态学理论结构图

1.1微观系统微观系统(microsystem)是指个人直接接触的环境，这个环境是不断变化和发展的，是系统的最内层。微观系统与CCM相关的部分是自我管理支持和社区功能。自我管理支持是应用个人水平的干预来提高自我管理和对保健指南的依从性[6]。有效的自我管理支持能够提供慢性病教育，增强病人的参与性，提高病人进行疾病自我管理的技能和能力[7]。以病人为导向的社区支持和资源是CCM另一个微观水平的组成部分。通过提供机会让保健人员和能够促进维持积极的健康行为的病人直接接触，从而达到社区资源的获得性和可及性。

1.2中间系统中间系统(mesosystem)是指个体直接接触的不同环境和资源间的连接。CCM重视病人和卫生系统之间、病人和可利用的社区资源之间、病人和参与保健的医生之间的联系。在CCM中涉及了2个中间系统：临床信息系统和医生以外的其他医疗卫生保健人员。

1.3外层系统外层系统(exosystem)是指那些个体并未直接参与但却对他们的发展产生影响的系统，代表了更大的社会系统，这个社会系统是病人所处的但不直接接触的系统。外层系统与微观系统产生相互作用，虽然这个系统不与病人直接接触，但是在这个系统的决策将直接影响到病人[8-9]。CCM的外层系统包括卫生保健组织(慢性病保健管理的卫生保健组织)、医疗服务系统的重新设计和决策支持。

1.4宏观系统宏观系统(macrosystem)是关于特定的社会和社会群体的思想和组织的模式，这个模式被用于描述不同社会群体的文化或社会背景[10]。宏观系统是指政策、文化、社会环境和法律等，是其他系统存在的大环境。在宏观系统的影响下，个体与中间系统的各个水平间进行相互作用，中间系统的各系统间也进行相互作用[9]。CCM的扩展模式包括更广的社区和系统，这个系统在每日的慢性病管理中影响个体的健康。

2CCM各要素的内容

CCM是一套针对慢性病的全面系统管理方法，由六大元素组成，分别为卫生系统、服务提供系统、决策支持、临床信息系统、自我管理支持和社区。其结构见图2。

图2　CCM结构图

2.1卫生系统(health systems)创造一个促进安全和高质量卫生保健的文化、组织和机制。①对各层次的组织进行显著的支持而后提高，且这种支持和提高始于高层领导者；②促进有效的改进策略，目的在于制度和系统的改变；③鼓励开放的、系统的处理卫生保健差错和质量问题的措施来提高卫生保健质量；④提供促进卫生保健质量提高的鼓励措施；⑤与一些横向的组织签订协议，以进行卫生保健合作。一个有意提高慢性病保健质量的组织必须激励和准备整个组织内部的改变。

2.2服务提供系统 (delivery system design)确保提供高效的临床保健和自我管理支持。①定义团队成员的作用和任务的分配；②应用有计划的病人和医务人员间的互动来支持以循证为基础的保健；③为一些病情比较复杂的病人提供临床病案管理服务；④确保有规律的、经常的追踪和随访服务；⑤提供病人理解并符合病人文化背景的保健。

2.3决策支持(decision support)促进循证的和病人偏好的临床保健的应用。①基于证据的指南包含于日常的临床实践中；②与病人分享循证的指南和信息，鼓励病人参与临床实践；③使用经过检验的卫生服务提供者的教育方法；④将专家的专业知识和初级卫生保健相结合。

2.4临床信息系统(clinical information systems)通过利用病人和人群的数据以便建立高效和有效的保健系统。①为病人和医务人员提供及时的提醒；②为主动的卫生保健确认相关的亚人群(潜在病人)；③方便单个病人建立保健计划；④与病人和医务人员分享保健信息；⑤监测医疗团队和保健系统的表现。有效的慢性病保健是离不开信息系统的，信息系统能够获得病人的关键数据。一个有效的临床信息系统能够通过提供及时的卫生保健服务提醒和对基于数据分析的基础制定保健计划来提高病人的保健水平。从人群水平来看，信息系统能够确认病人的保健需要和方便保健过程的监控和保健质量提高。

2.5自我管理支持(self-management support)授权和让病人做好准备来进行自我管理健康和卫生保健。①强调管理病人自身健康时病人的中心作用；②应用包含评估、目标设定、行为计划、问题解决和追踪的有效自我管理支持策略；③通过组织内部和社区资源为病人提供进一步的自我管理支持。

2.6社区(community)发动社区资源来满足病人的需要。①鼓励病人参加有效的社区活动项目；②与社区组织形成合作来支持和发展社区干预措施以满足病人的保健需要；③倡导一些政策来提高病人的保健水平。

3CCM的应用评价

3.1积极结果国外学者Si等[11]描述和分析了初级卫生保健系统中运用CCM对慢性病保健的支持作用，通过具体的实例，将CCM付诸于澳大利亚土著社区卫生服务中心的实际应用，认为对于预防和管理慢性疾病是有用的。Siminerio等[12]运用CCM的6个要素来实施有效的糖尿病自我管理，认为在实施和维持糖尿病自我管理项目中，该模型是一个有效的模型。Steurer-Stey等[13]探讨了CCM在瑞士的应用，报道了该模型在瑞士实施的成功经验。随机对照实验、Meta分析和观察研究都证实CCM作为一个综合性的方法在提高慢性疾病保健中的重要性[14-16]。通过随机对照试验，充血性心力衰竭病人通过实施CCM的干预，变得更有知识，更经常地使用推荐的治疗方法，如降脂和血管紧张素转化酶吸入治疗，减少了看门诊的次数，降低了35%的住院日[17]。根据CCM设计卫生保健，哮喘病人更可能去监测峰值气流量(呼吸)和写治疗日记，并提高了生活质量[18]。Shortell报告应用CCM对369个保健组织进行病例管理，发现在17例病人中，平均组群看病人次数从2000年的6.25次增加到了2006年的7.67次[19]。613人的干预组实施CCM的糖尿病管理和557人的对照组实施常规的保健管理，对照组和干预组病人都改善了血压、血脂、糖化血红蛋白水平，回归分析发现，通过应用CCM进行管理，干预组比对照组的心血管疾病的患病风险低2.1%[20]。

3.2负性结果Charles Homer在对43例哮喘儿童实施CCM来提高哮喘保健的研究，通过对儿童家长的访谈显示，保健过程和结局均无差异[15]。究其原因，可能是参与率低、干预和对照实践的干预措施交融在一起，由相同的组织机构来实施这些措施[21]。Chin等[22]对19个中西部社区保健中心应用CCM进行糖尿病管理研究，他们对随机病人的医疗记录进行回顾，发现病人的保健过程得以非常大的改善，但是中间结果没有改善。Landon等[23]也在社区卫生服务中心实施相同的实验研究，发现保健过程得以较大的改善，如哮喘病人抗炎药物的应用，糖尿病病人足部的护理和筛查,而糖化血红蛋白和血压值却没有改变。这两项研究衍生出了许多问题，如是否保健过程的改善会提高健康结局，对于健康结局的监测，1年的时间是否足够长？为了解答以上问题，Chin等[24]延长了病人的追踪时间，在34个社区卫生服务中心进行了追踪1年～3年的研究，发现仅仅保健过程有改善，然而，2年后才发现健康结果如糖尿血红蛋白、低密度脂蛋白水平有改善。说明CCM是一个能够提高病人保健过程的模式，临床结局的改善需要等待一定的时间。

3.3成本效益分析Bodenheimer等[25]通过对运用CCM对糖尿病、哮喘和充血性心力衰竭病人管理的27项研究中，有18项研究结果表明模型的运用能降低卫生保健服务成本。有证据显示，基于CCM的干预方法是慢性充血性心力衰竭和糖尿病病人的病情得以控制，同时降低了卫生保健的成本[26]。CCM的经济学研究还处于起步阶段，关于该模型的实施对卫生保健人员、医疗保险机构和病人的成本和收益的评估需要进行更深入的研究。

4CCM在我国应用的可行性

4.1我国的慢性病患病人口众多，疾病负担重伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，是重大的公共卫生问题。2013年第五次全国卫生服务总调查结果显示：15岁及以上人口的慢性病患病率为33.1%，由此推算，全国有慢性病病人3.7亿人[27]。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题[28]。

4.2社区卫生服务工作取得了较好发展，为慢性病社区规范化管理提供了条件我国的社区慢性病管理工作得到了长足的发展，从2003年开始，已经将糖尿病和高血压列入了社区慢性病管理的范畴，依据《高血压防治指南》和《糖尿病防治指南》，采取三级预防和分级分层管理方法进行社区管理[29]。在慢性病疾病管理领域，可以应用CCM的理论框架，结合我国的国情和各地的实际情况，完善现有的管理模式，优化慢性病管理措施，提高慢性病的管理效率，改善慢性病病人的生存质量，控制并发症，延缓病情发展。

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(本文编辑李亚琴)

(收稿日期：2015-07-19；修回日期：2016-02-22)

中图分类号：R47

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.001

文章编号：1009-6493(2016)03A-0769-04

作者简介张银华，副教授，硕士研究生，单位：410208，湖南中医药大学护理学院；刘红华(通讯作者)、晋溶辰、袁群单位：410208，湖南中医药大学护理学院。

基金项目湖南省教育厅科学研究基金项目，编号：13C681。