产后出血高危因素分析与干预措施研究

李淑英， 刘雪彩， 张彦敏， 张桂英， 曹素艳

(河北省赞皇县医院， 河北 赞皇 051230)



产后出血高危因素分析与干预措施研究

李淑英， 刘雪彩， 张彦敏， 张桂英， 曹素艳

(河北省赞皇县医院， 河北 赞皇 051230)

【摘 要】目的:对产后高危因素进行分析，旨在探讨孕期干预性补钙的必要性及与宫缩乏力、产后出血的相关性。方法:选择我院2014年1月至2015年6月间无血液系统疾病、存在宫缩乏力性产后出血高危因素的180例孕妇作为研究对象，随机分为研究组和对照组各80例，对照组以缩宫素2.5U入5%葡萄糖液500mL中静滴，根据子宫收缩程度进行滴速及剂量调整；试验组在对照组的基础上，于宫口开大3cm后，以10%葡萄糖酸钙10mL入5%葡萄糖100mL中静滴，观察对照组临产后及试验组滴注葡萄糖酸钙1h前后血清钙值，计算两组改善产前宫缩乏力所用缩宫素剂量及活跃期至胎儿娩出时间；观察两组产后24h出血情况及产后血清钙浓度情况；观察研究组应用葡萄糖酸钙时的不良反应，记录血压、心率及胎心率变化，进行新生儿Apgar评分比较。结果:试验组补钙后血清钙浓度明显较补钙前升高，低钙病例数明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组所需缩宫素剂量较对照组少，活跃期至胎儿娩出所需时间较对照组短，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；试验组产后24h出血量和出血例数低于对照组，有统计学意义(P<0.05)；试验组血清钙浓度2.10~2.25mmoL/ L发生1例产后出血，血清钙浓度≤2.00mmoL/ L者无出血病例，而对照组分别为4例和6例，两组比较差异有统计学意义(P< 0.05)；试验组静脉滴注葡萄糖酸钙后出现一过性胸闷、心慌、发热者3例，其血压、脉博平稳，数分钟后自行缓解，出现新生儿轻度窒息2例，重度窒息2例。对照组轻度窒息5例，无重度窒息发生。结论:积极地产前预防和恰当的产后处理，及分娩前静脉滴注葡萄糖酸钙可以大大减少宫缩乏力的发生，减少产book=490,ebook=142后出血的发生率。

【关键词】产后出血； 高危因素； 宫缩乏力； 葡萄糖酸钙； 干预措施

笔者对赞皇县医院2014年1月至2015年6月间无血液系统疾病、存在宫缩乏力性产后出血高危因素的180例孕妇进行分析，旨在探讨孕期干预性补钙的必要性及与宫缩乏力、产后出血的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择我院2014年1月至2015年6月间无血液系统疾病、存在宫缩乏力性产后出血高危因素的180例孕妇作为研究对象，其中初产妇115例，经产妇65例；年龄22~42岁，平均(28.7±3.2)岁；孕周37~41周，平均(39.3±0.8)周；体重指数21~35kg/ m2，平均(26.7±3.5)m2；新生儿体质量2855~4200g，平均(3510±458.7)g。随机分为试验组和对照组各90例，两组资料差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2 方法:对照组以缩宫素2.5U入5%葡萄糖500mL中静滴，根据子宫收缩程度进行滴速及剂量调整；试验组在对照组的基础上，于宫口开大3cm后，以10%葡萄糖酸钙10mL入5%葡萄糖100mL中静滴。

1.3 观察指标:抽取肘静脉血5mL，分离血清测定对照组临产后及试验组滴注葡萄糖酸钙1h前后血清钙值(血清钙正常值2.25 ~ 2.75mmoL/ L，<2.25mmoL/ L诊断为低钙)；计算两组改善产前宫缩乏力所用缩宫素用量及活跃期至胎儿娩出时间；观察两组产后24h出血情况，采用容积法、称重法和面积法测定出血量(24h出血量超过500mL诊断为产后出血)，及产后血清钙浓度情况；观察研究组应用葡萄糖酸钙时的不良反应，记录血压、心率及胎心率变化，进行新生儿Apgar评分(重度窒息0~3分，轻度窒息4~7分，正常8~ 10分)。

1.4 统计学分析:以SPSS18.0统计软件分析，以(± s)表示计量资料，用t检验；以率(%)表示计数资料，用χ2检验；P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同时段血清钙浓度及低钙例数比较:两组补钙前血清钙浓度及例数差异无统计学意义(P>0.05)，试验组补钙后血清钙浓度明显较补钙前升高，低钙病例数明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同时段血清钙浓度及低钙例数比较(±s，n)

表1 不同时段血清钙浓度及低钙例数比较(±s，n)

与补钙前比较，*P<0.05

组别　n　　补钙前血清钙浓度(mmoL/ L) 低钙病例数(n)补钙后血清钙浓度(mmoL/ L) 低钙病例数(n)试验组　90　2.11±0.18　67　2.27±0.16*　6对照组　90　2.13±0.15　68　　—　　—

2.2 缩宫素用量及活跃期至胎儿娩出时间比较:缩宫素用量试验组较对照组少，试验组活跃期至胎儿娩出所需时间较对照组短，两组比较差异有统计学意义(P <0.05)，见表2。

表2 缩宫素用量和活跃期至胎儿娩出时间比较(±s)

表2 缩宫素用量和活跃期至胎儿娩出时间比较(±s)

与对照组比较，*P<0.05

组别　n　　缩宫素用量(U)活跃期至胎儿娩出时间(h)试验组　90　3.4±1.3*　 5.5±1.2*对照组　90　6.8±1.2　11.2±1.2

2.3 两组产后出血与血清钙浓度关系分析:试验组产后24h出血量和出血例数低于对照组，有统计学意义(P<0.05)；试验组血清钙浓度2.10~2.25mmoL/ L发生1例产后出血，血清钙浓度≤2.00mmoL/ L者无出血病例，而对照组分别为4例和6例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；见表2。

2.4 葡萄糖酸钙副反应及新生儿窒息比较:试验组静脉滴注葡萄糖酸钙后出现一过性胸闷、心慌、发热者3例，其血压、脉博平稳，数分钟后自行缓解，出现新生儿轻度窒息2例，重度窒息2例。对照组轻度窒息5例，无重度窒息发生。

表2 两组产后出血与血清钙浓度关系比较

3 讨 论

产后24h出血量>500mL即为产后出血，给产妇带来严重并发症，包括成人呼吸窘迫综合症、凝血障碍、休克、生育力丧失、垂体坏死(席罕氏综合症)及死亡，而产后大出血是全球范围内导致孕产妇死亡最重要的原因，超过半数的孕产妇死亡发生在产后24h之内，最常见的是失血过多，据估计，全世界每年大约有14000例妇女死于产后大出血[1]。近年，我国产妇死亡率虽有所下降，但产后出血导致死亡仍居第一位，而宫缩乏力引起的产后出血又居出血原因之首[2]。因子宫收缩乏力导致产后出血，应尽早使用宫缩剂、宫腔填塞、子宫加压缝合、动脉结扎术以及选择性动脉栓塞等都可作为控制出血的手段，若经上述处理后效果仍不满意，应及早行子宫切除术，所以，如何防治和降低产后出血的发生，减少不必要的损伤，成为医务工作者所关注的焦点。

产后出血主要原因有宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍等，其中宫缩乏力最常见，占产后出血的70%~80%[3]。钙离子、收缩蛋白、ATP及ATP酶等为子宫收缩所需的最基本物质，其中钙离子是子宫平滑肌收缩必需物质，在子宫收缩中起重要作用。妊娠后子宫增大主要是肌细胞的肥大，含有丰富的具有收缩功能的肌球蛋白和肌动蛋白，与游离钙离子相结合，增强ATP酶活性，引起子宫平滑肌收缩。当细胞外钙离子降低到一定水平时，钙离子通道不能正常开启，而肌纤维与肌凝蛋白结合点被掩盖，造成平滑肌收缩功能几乎接近停止，所以钙离子浓度对维持平滑肌的兴奋性有重要意义[4]。由于胎儿生长发育，在胎盘形成及骨骼生长都需要大量钙，妊娠晚期，孕妇血清钙水平会降到最低点，加上雌激素对钙的抑制重吸收，导致血清钙偏低，如果没有钙离子参与，子宫对缩宫素的反应减弱甚至无反应，所以钙离子与子宫平滑肌的收缩息息相关，孕妇体内钙离子浓度不能满足机体需要时，缩宫素也不能引发子宫的收缩。缩宫素促进子宫平滑肌收缩，其收缩需要钙离子参与，子宫平滑肌缩宫素受体与G-蛋白相耦联，介导激活磷脂酶C，促进生成磷酸肌醇，增加血清钙离子浓度，增强平滑肌收缩功能，另外钙离子是肌肉兴奋-收缩偶联因子，有维持神经-肌肉正常兴奋性的作用，作为凝血因子Ⅳ参与凝血过程每个环节，是凝血过程中必不可少的因子，因此钙离子参与缩宫素的作用机制，并起协同作用，在分娩前补充钙离子，可有效减少产后出血机率[5]。本研究显示，试验组所需缩宫素剂量较对照组少，活跃期至胎儿娩出所需时间较对照组短，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；试验组产后24h出血量和出血例数低于对照组，有统计学意义(P<0.05)；试验组发生产后出血例数明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0. 05)；葡萄糖酸钙对产妇副反应方面也相对较轻，新生儿窒息方面，两组无显著差异。说明分娩前补充钙剂能有效防止宫缩乏力，有助于缩短产程时间，减少出血量，降低产后出血的发生。

由于妊娠期特殊的生理要求，妊娠妇女自身对钙的需求量增加，加上胎儿生长发育对钙剂的需要，孕期妇女向胎儿输送钙离子相应增加，孕妇体内血容量增加，血清钙浓度会偏低，肾小球滤过率的增加使尿钙排泄增加，另外钙的吸收又受雌激素的抑制，使孕期处于低钙状态[6]。本研究试验组有67例低血清钙状态者，产后发生1例出血，对照组有68例低血清钙状态者，产后发生10例出血者，说明孕期常规补钙及临产前补钙的必要性。赞皇县为贫困县，人们生活、文化水平低，孕期保健知识缺乏，产后出血高危因素多，因此需加强孕产妇系统管理，向孕妇及家属普及优生优育相关的科学知识；均衡孕期营养，控制体重，以控制胎儿过大，避免子宫体过度膨胀，减少阴道撕裂；孕妇在孕期进行适当补钙，以预防低血清钙状态发生，若未进行常规补钙，应于临产前进行钙剂补充，预防宫缩乏力的发生；对于存在产后出血高危因素的孕妇，胎儿娩出后立即给予缩宫素促进子宫收缩，防治产后出血。

【参考文献】

[1] 王风月，李先丽.葡萄糖酸钙等药物联合应用防止宫缩乏力发生的临床观察[J].基层医学论坛，2012，16(35): 4704~4706.

[2] 潘青荣，邓华连，王玉莲，等.子宫收缩乏力性产后出血的高危因素及防治分析报告[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34(21):3149~3150.

[3] 程会英，马丽荣.剖宫产术前应用葡萄糖酸钙防治产后出血100例临床分析[J].中国社区医师:医学专业，2012，12(20):101.

[4] 朱敏，魏静芳.静脉注射葡萄糖酸钙致不良反应[J].中国民康医学，2007，19(11B):1010.

[5] 朱志俏，陈锦妍，潘燕珍.血清钙浓度与宫缩乏力相关性临床观察[J].海南医学，2010，21(9):33~34.

[6] 王琦.葡萄糖酸钙在产后出血治疗中的应用观察[J].贵州医药，2013，37(6):509~511.

【文章编号】1006-6233(2016)03-0489-04

【文献标识码】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.050

【基金项目】河北省科学研究与发展计划项目，(编号:2015113)