系统性红斑狼疮可逆性后部脑病综合征三例

刘　洋，张莉芸，张改连，许　珂，侯睿宏，杨艳丽

(山西医科大学附属大医院风湿免疫科，太原 030000)

可逆性后部脑病综合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)最早于1996年由Hinchey等提出[1]，是由各种病因引起，以头痛、呕吐、视物不清、癫痫、意识障碍等神经系统症状为主要表现的综合征，临床和神经影像学改变有可逆性。PRES多见于高血压、严重肾脏病、急性肾功能衰竭、免疫相关疾病、恶性肿瘤化疗和器官移植术后接受免疫抑制治疗等患者，高血压是其最常见病因[2]。PRES如未早期诊断和有效治疗，可能导致永久性神经功能缺损。现回顾性分析本院2012至2015年诊治的3 例系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)并发PRES患者的临床资料，并结合文献复习，分析引起SLE并发PRES的不同病因，提高对本病的认识，预防和有效治疗 PRES。

临床资料

病例1：女性，19岁，患“SLE 狼疮肾炎”3年，近1年有狼疮活动，24 h尿蛋白定量3.7 g。此次入院前1周有可疑呼吸道感染病史，入院当天晨起突发头痛、抽搐，伴意识丧失、小便失禁，持续3～5 min自行缓解，反复发作3次，抽搐后有意识模糊。患者既往有高血压病史半年，血压最高达170/110 mm Hg，长期口服依那普利，血压控制良好，近1年来规律口服泼尼松，静脉注射长春新碱、环磷酰胺。入院时查体：血压176/113 mm Hg，嗜睡-浅昏迷状态，颈软，无抵抗，左上肢不自主活动，双下肢伸直，四肢肌张力增强，双侧膝腱反射(+)，双侧巴彬斯基征(+)。 实验室检查：白细胞计数12×109/L，中性粒细胞百分比81%，红细胞沉降率24 mm/1 h，C-反应蛋白46.9 mg/L，补体C3 0.72 g/L，补体C4 0.16 g/L，抗核抗体1∶640，抗双链DNA抗体阳性，抗SSA阳性；凝血、肾功能、脑脊液检查各项指标均大致正常；头颅MRI示双侧顶叶、枕叶、额叶、小脑、基底节区多发片状长T1、长T2信号，T2WI液体衰减反转回复(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)序列呈明显高信号影，提示为血管源性水肿(图1A)。入院后给予激素冲击、止痉、降压、抗感染等治疗，入院第5天意识逐渐恢复，抽搐减少，入院第10天及随后随访过程中复查头颅MRI T2WI FLAIR序列，病灶明显吸收(图1B～D)。出院时及随访中均无任何神经系统异常。

病例2：女性，25岁，主因“间断发热28 d，加重伴全身皮疹、口腔溃疡、眼睑水肿5 d”于2014年6月8日入院。查体：神志淡漠，反应迟钝，脉搏111次/min，血压107/79 mm Hg，双眼睑水肿，颜面部、颈前、四肢可见散在红色丘疹，压之褪色，无触痛，双手、双足末端皮肤点状出血，口腔上颚部可见黄色覆盖物，双下肺呼吸音弱，未闻及干、湿性啰音，颈强直(-)，双侧巴彬斯基征(±)，双下肢轻度水肿。实验室检查：血常规：白细胞计数1.4×109/L，血红蛋白89.9 g/L，血小板计数88.5×109/L；尿常规： pH 1.015，潜血(+++)，尿蛋白(+++)。C-反应蛋白 3.06 mg/L，红细胞沉降率70 mm/1 h，补体C3 0.18 g/L，补体C4 0.13 g/L，多种自身抗体阳性，包括抗ds-DNA(+)抗体。诊断“SLE、狼疮脑病、狼疮肾炎、血液系统受累”明确。2014年6月14日突发全身抽搐，意识丧失，面部发绀，双眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫，小便失禁，持续5 min左右抽搐停止，呈昏睡状态，20 min后意识恢复，对答切题，诉头晕，无视物旋转。先后共发作5次。查体：血压 145/103 mmHg，昏迷状态，双眼结膜轻度水肿，瞳孔等大，双瞳孔逃逸(+)，眼底见视盘色正，黄斑区未见异常，视网膜未见出血及渗出，四肢腱反射(+)，左巴彬斯基征(+)，右巴彬斯基征(±)，压眶反射(-)。头颅MRI：双侧大脑半球结构清晰，双侧额、顶、颞、枕叶、小脑半球及双侧基底节区可见基本呈对称分布的楔形、斑片样长T1、长T2信号影，T2WI FLAIR序列呈现明显高信号影(图2A)，磁共振弥散成像呈现等或低信号改变，表观弥散系数值高于正常脑白质，提示为血管源性水肿。予激素冲击、止痉、降压、抗感染等治疗后，意识逐渐恢复，抽搐未再发作。2014年7月2日复查头颅MRI与2014年6月20日比较病灶缩小，余病灶消失(图2B)。出院时及随访中均无神经系统症状。

病例3：女性，60岁，主因“发现血小板减少10年， 咽部疼痛3 d，便血2 d”于2015年7月22日入院。既往确诊为特发性血小板减少性紫癜、结缔组织病、慢性自身免疫性溶血性贫血，开始规律口服甲泼尼龙片，必要时静脉输注长春新碱治疗。2015年7月18日在静点长春新碱2 mg的基础上，并增加口服环孢素胶囊300 mg/d控制病情。4 d后入住山西大医院全科病房治疗。入院查体：一般情况可，血压140/97 mmHg，咽红，双侧扁桃体隐窝、咽侧壁、舌下可见大量白色伪膜，心肺腹检测未见明显异常。辅助检查：血常规：白细胞计数 10.9×109/L，血小板计数 89.7×109/L；血钾 3.2 mmol/L；空腹环孢素浓度381.8 ng/ml，服药2 h后浓度1 423.6 ng/ml。动态血压监测：全天收缩压>140 mmHg占92.3%，舒张压>90 mmHg占66.7%。头颅MRI：双侧额、顶、枕、颞叶可见多发斑片状、脑回样长T1、长T2信号影，局部脑回肿胀，T2WI FLAIR序列呈明显高信号影(图3A)，部分病灶于磁共振弥散成像图呈略高信号，表观弥散系数图呈等、高信号，提示为血管源性水肿。7月31日晨出现双目失明，短暂性双眼左上方凝视发作2次，伴轻微头痛。积极完善相关检查(辅助检查)的同时，并行多科会诊，结合患者院外、院内出现的症状，及环孢素的血药浓度>200 ng/ml，考虑患者入院后出现的相关症状可能与使用环孢素导致“后部可逆性脑病综合征”有关，故停用环孢素，继续激素治疗，积极控制血压[维持在(120～140)/(80～90)mmHg]，降颅压、控制癫痫发作等对症支持治疗后，患者症状逐渐好转。复查头颅MRI可见病灶明显缩小，但左侧枕叶新出现出血灶(图3B)。

图1病例1治疗前后及随访中头颅MRI表现

Fig1MRI findings of the first patient’s head before and after treatment and in the follow-up

A.患者治疗前MRI T2WI FLAIR序列表现：双侧顶叶、枕叶、额叶、小脑、基底节区多发片状长T2信号，提示血管源性水肿；B～D.患者治疗后及随访中头颅MRI T2WI FLAIR序列表现，可见原有病灶明显缩小或消失

图2病例2治疗前后头颅MRI表现

Fig2MRI findings of the second patient’s head before and after treatment and in the follow-up

A.患者治疗前头颅T2WI FLAIR序列表现：双侧大脑半球结构清晰，双侧额、顶、颞、枕叶、小脑半球及双侧基底节区可见基本呈对称分布的楔形、斑片样高信号影，提示为血管源性水肿；B、C.治疗后头颅MRI表现：双侧枕、顶、额叶可见片状高信号影，与A图比较病灶缩小，余病灶消失

随访过程中未再发生神经系统症状。

讨　　论

1996年Hinchey等[1]首次提出并命名可逆性后部白质脑病综合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)，是临床神经影像学病名，随着影像学尤其是磁共振技术的发展，对该综合征的认识逐渐清晰，Casey等[3]于2000 年提出后部可逆性脑病综合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)的概念。2008年Hinchey[4]对该疾病进行了进一步阐释，提出影像学表现是大脑后部白质区域对称性病变，尤其是双侧顶枕叶，少见部位如额叶、脑干、小脑、基底节，灰质也可累及，以血管源性水肿为主，影像表现与临床症状表现不一致，病程可逆[5]。PRES并非原发性疾病，而是一组继发性临床症候群，急性或亚急性起病，表现有头痛、惊厥、视觉障碍、意识障碍、精神异常和智能障碍等[4]。PRES 最常见的病因是高血压及各种原因导致的高血压脑病[6]，如急慢性肾功能不全、肾病综合征、肾动脉狭窄、妊娠期及产褥期子痫等疾病，免疫抑制剂、细胞毒性药物、抗癌治疗(包括放疗和化疗)[5,7- 8]等；其他可能的病因有: 胶原血管性疾病如未分化结缔组织病、急性间歇性卟啉病、过敏性紫癜、SLE、结节性多发性动脉炎、颈动脉内膜剥脱术后等[9- 10]。

PRES的临床表现为急性或亚急性起病，最常见的神经系统症状为头痛、癫痫发作、意识障碍、视觉异常(视力下降最多见) 等四联症。PRES 在影像学上的表现尤其具有特征性，MRI是诊断本病的首选手段[3]。典型病例可见两大脑半球后部顶枕叶皮质下弥漫性脑水肿，呈对称或不对称的T2WI高信号，T1WI低信号，FLAIR亦呈明显的高信号，磁共振弥散成像呈现等或低信号改变，表观弥散系数值高于正常脑白质。病灶主要累及白质，但也可影响灰质，甚至有时灰质可以广泛受累。发病机制可能是血压急剧升高造成脑的高灌注状态，使液体大分子渗入间质内形成血管源性水肿。脑后部交感神经稀少，易受高灌注压影响，因此PRES病灶多位于脑后部白质区。不典型病例也可累及额、颞叶、脑干、小脑和基底节区，但一般不累及中线旁枕叶及距状裂皮层。PRES最显著特征就是若经及时诊治，其症状、体征及影像学异常会在短期内迅速逆转，大部分患者可完全恢复[11]。

图3病例3治疗前后头颅MRI表现

Fig3MRI findings of the third patient’s head before and after treatment and in the follow-up

A.患者治疗前的头颅MRI T2MI Flair相表现：双侧额、顶、枕、颞叶可见多发斑片状、脑回样长T1、长T2信号影，提示为血管源性水肿；B.治疗后头颅MRI T2MI Flair相与7月31日相比，病灶明显缩小，新出现左侧枕叶出血灶(亚急性期)

近年来，随着MRI、FLAIR、磁共振弥散成像等神经影像技术的不断进步，有关PRES 的报道日益增多，也逐渐受到临床医师的认识和重视。本组3例均为SLE并发PRES，患者均在原有疾病已经控制或基本稳定的情况下突然起病，有不同程度的高血压，可伴随头痛、头晕等症状，随即出现意识障碍，抽搐发作，及经有效降压、止痉等治疗后，短期内临床症状消失，影像学检查恢复正常，临床经过完全符合PRES特征，与文献报道一致。

但3例患者的临床表现之间也有所区别。第1例患者的表现比较典型，在此不进行赘述；第2例患者在治疗前后的影像学表现接近典型PRES，但该患者在病程的急性期血压的升高并不是很明显，那么本例患者此次病情是单纯PRES，还是疾病本身所致的神经精神性狼疮，两种病变之前是否有一定的联系？为此进一步检索文献，发现SLE病情活动也可引起[12]，可能有免疫因素的参与[13- 14]。第3例患者血中环孢素的浓度升高，停用环孢素后症状很快缓解，高度提示与免疫抑制剂的使用有关，该药诱发本综合征的发生机制可能与患者血脑屏障功能障碍有关。部分患者存在肝功能异常或低胆固醇血症, 因此有学者认为肝功能异常或低胆固醇血症可能导致环孢素代谢异常, 致使游离型环孢素浓度增高, 导致脑损害, 从而诱发本综合征。且该例患者复查头颅MRI，虽然病灶部位的水肿基本消失，但出现了枕叶亚急性期出血病灶，文献报道此为可逆性后部脑病综合征的非典型表现，这个病理机制尚不清楚，但认为与高血压、高灌注或血管病变导致缺血。不同出血模式已经确定，包括大局部血肿、蛛网膜下腔出血[15]或多个微小病灶出血[16]。

SLE并发PRES常为多因素共同作用，特别是狼疮肾炎高度活动，同时使用环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素[17]等免疫抑制剂时更易发生。研究表明，SLE患者出现PRES的机制目前认为有以下3方面[18]：(1)快速血压升高超过了脑血流量的自动调节能力，导致脑血管舒张和血管源性水肿。高血压是导致SLE合并PRES的病因之一，但高血压的程度与PRES严重程度没有相关性。(2)免疫抑制剂可能损伤血管内皮，导致血浆从毛细血管壁渗出引起血管源性水肿。(3)SLE患者自身抗体以及免疫复合物引起血脑屏障损伤也是导致PRES的原因，这也许可以解释部分患者没有应用免疫抑制剂及糖皮质激素，仅血压轻度升高也可发生PRES。因此，分清引起PRES的原因，对治疗有至关重要的作用。如果为SLE高度活动引起，需要加强激素免疫抑制剂的治疗，或合并鞘内注射治疗；如果为药物引起，需停用可疑药物[19]。

总之，SLE突发高血压、肾功能不全，或接受大剂量激素或免疫抑制剂治疗中或后的患者突然出现神经系统异常表现时，一定要考虑到PRES的可能。头颅MRI是诊断本病的首选检查方法。SLE并发PRES时，分清引起PRES的原因，及时治疗，避免应用可能诱发SLE的药物，如肼苯哒嗪、卡马西平和苯妥英钠等，若延误处理可产生神经系统后遗症，需要广大风湿科医师提高警惕。

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