大动脉炎并发类风湿关节炎一例

李宏超，田新平

(北京积水潭医院风湿免疫科， 北京 100035)

大动脉炎(Takayasu arteritis，TA)是累及主动脉及其一级分支的慢性、系统性、肉芽肿性炎性疾病。病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。受累的血管可为全层动脉炎，病理特点为肉芽肿性炎症。好发于东亚年轻女性，40岁以上少见，主要临床表现为因受累血管狭窄或闭塞所致的重要器官缺血症状，可伴有非特异性症状，如发热、盗汗、贫血、体质量下降等。

文献报道TA可并发其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、系统性硬化症、干燥综合征、强直性脊柱炎等，但目前国内尚无TA并发类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)的报道，国外报道亦很少，并且多为个案报道。现将笔者诊治的一例TA合并RA报道如下，并进行文献复习，总结其病例特点，以提高临床医师的认识。

病例报告

患者女性，51岁。30年前出现头痛、头晕，晕厥2次，查血压升高，最高190/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，无发热、视物模糊、间歇性跛行等不适。查体：左上肢血压 200/130 mm Hg，右上肢血压190/120 mm Hg，脐上左侧可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音。腹主动脉造影显示左肾动脉狭窄，左肾萎缩，诊断为TA，行左肾切除术，术后病理：左肾动脉管腔狭窄，管壁增厚，直径0.1 cm，符合肾动脉狭窄，左肾组织部分肾小球、肾小管萎缩，玻璃样变，符合轻度肾萎缩。术后血压恢复正常，未予药物治疗。18年前再次出现血压升高，服用降压药物，血压控制可。2年前患者出现双侧腕关节、近端指间关节、肘关节、膝关节肿痛，伴晨僵，时间不详。外院诊断为 “RA”，应用“环磷酰胺、来氟米特”治疗，关节肿痛有所减轻，但6个月后自行停药。8个月前关节肿痛加重，服用“美卓乐 8 mg qd”至今，3个月前开始服用“环磷酰胺 100 mg qd”。3个月前步行后出现左下肢疼痛，休息后好转。门诊行CT血管造影示降主动脉-腹主动脉上段管壁弥漫增厚，钙化伴走行迂曲，腹腔干及肠系膜上动脉开口重度狭窄、闭塞，右肾动脉开口重度狭窄、闭塞，肠系膜上动脉远端分支与肠系膜下动脉、脾动脉间侧支形成，为进一步诊治入院。查体：血压 177/109 mmHg，心肺腹未见异常。双侧腕关节、近端指间关节肿胀、压痛，双腕关节活动受限，双肘关节、双膝关节肿胀、压痛，局部皮温增高。双股动脉、腘动脉、足背动脉及胫后动脉可触及搏动，未闻及血管杂音。实验室检查：红细胞沉降率25 mm/1 h，超敏C反应蛋白19.02 mg/L，类风湿因子26.2 U/ml(<20 U/ml)，抗环瓜氨酸肽抗体25 U/ml(<25 U/ml)，抗角蛋白抗体和抗核周因子阳性，抗核抗体1∶80，抗双链DNA、抗可提取核抗原阴性。基于γ-干扰素释放的T细胞斑点试验(-)。双手X线未见明显异常。超声：右肾动脉主干狭窄。双颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉未见异常。右肾未见异常。动脉造影示右肾动脉起始部重度狭窄约90%。依据1990年美国风湿病学会TA分类标准和1987年美国风湿病学会RA分类标准，诊断TA(腹主动脉型、继发性高血压)和RA明确。给予“美卓乐 8 mg qd、雷公藤 20 mg tid”及抗凝治疗，并行右肾动脉球囊扩张+支架置入术，术后血压降至正常，关节肿痛好转。

文献复习

一般资料(表1)

11例均为女性，平均年龄(50.0±15.1)(20～67)岁。RA的平均发病年龄(42.0±11.9)(16～60)岁，平均诊断年龄(42.7±13.1)(16～67)岁。TA的平均发病年龄(45.6±14.3)(20～65)岁，平均诊断年龄(45.9±14.6)(20～65)岁。诊断间隔的中位时间为7年(1～23年)。

8例为RA发病在前，诊断TA的平均年龄(47.3±14.6)(20～65)岁，3例为TA发病在前，诊断TA的平均年龄(42.0±17.0)(26～60)岁。8例RA发病在前的患者中，3例TA出现在RA活动期，5例出现于RA缓解期，RA病程2～11年。3例TA发病在前的患者中，1例RA出现在TA稳定期，2例出现于TA活动期，TA病程7～11年。

临床表现(表2)

RA方面：11例患者中5例存在RA关节外表现，其中4例为皮肤表现，包括2例类风湿结节和2例肢体末端皮肤溃疡，1例为脾大及血三系减少。RA关节受累部位主要为腕、掌指、近端指间、肘、肩、膝、踝关节等，多呈对称性，符合RA的发病特点，与单纯的RA患者无明显区别。

TA方面：TA的症状主要为头晕、晕厥、肢体间歇性跛行，伴全身症状如发热、乏力，查体发现脉搏减弱或消失、双侧血压不对称以及血管杂音。分型以主动脉弓及分支受累为主，11例患者中均存在主动脉弓及分支受累。

实验室及影像学检查(表3)

11例患者中7例类风湿因子阳性，4例类风湿因子阴性，1例类风湿因子阴性的患者抗环瓜氨酸肽抗体阳性。10例红细胞沉降率升高，1例红细胞沉降率正常，但C反应蛋白升高，1例无相关资料。双手X线主要表现为骨质疏松、骨侵蚀、关节间隙狭窄，血管检查包括血管造影、CT血管造影、磁共振血管造影及超声，均提示血管狭窄或闭塞，以主动脉弓及分支受累为主。

治疗(表4)

11例患者中10例先后应用糖皮质激素治疗，1例未提及治疗情况。免疫抑制剂主要有甲氨蝶呤，其次为柳氮磺吡啶、抗疟药、金制剂、他克莫司。1例患者应用阿达木单抗治疗RA 5年，RA缓解，但出现TA，停用阿达木单抗，并给予强的松治疗，病情得到控制。

表1　大动脉炎并发类风湿关节炎患者一般情况Table 1　General situation of patients with Takayasu’s arteritis and rheumatoid arthritis

表2　大动脉炎合并类风湿关节炎患者的临床表现Table 2　The clinical manifestations of patients with Takayasu’s arteritis and rheumatoid arthritis

ND:无资料；MCP:掌指关节；MTP:跖趾关节；PIP:近端指间关节

本例与文献报道病例比较

本例患者为51岁女性，性别和年龄与文献报道的一致。本例为TA发病在前，诊断TA的年龄为21岁，符合TA的好发年龄，但较文献报道的3例TA发病在前患者的平均年龄小。RA发生在TA的稳定期，TA的病程长达28年，较文献报道的TA病程更长。本例TA以高血压为主要临床表现，影像学提示肾动脉狭窄，并且经病理证实，且无其他血管受累证据，分型为腹主动脉型，但文献报道的11例均存在主动脉弓受累。本例存在典型对称性多关节炎，累及手，类风湿因子阳性，炎性指标升高，但无RA关节外表现，文献中5/11例存在关节外表现。本例患者诊断TA合并RA，应用甲基强的松龙治疗，文献中10/11例应用糖皮质激素治疗，病情均控制稳定。在免疫抑制剂方面，同文献报道的不同，该患者应用雷公藤进一步控制病情。

讨　　论

TA主要好发于东亚的青年女性，诊断时的平均年龄为28岁，40岁以后发病少见[11- 12]。本文总结TA并发RA患者12例，均为女性，符合TA和RA均好发于女性的特点。诊断TA的平均年龄为(43.8±15.7)岁，8例RA发病在前的患者，诊断TA的平均年龄为(47.3±14.6)岁，均高于单纯的TA患者，尤其是后者，其原因可能是TA早期的症状如发热、乏力、贫血等也可出现在RA，掩盖了TA的非特异性症状。

12例患者中8例RA发病在前，TA发病在后，其中5例TA出现于RA治疗的缓解期，3例出现于

表3　大动脉炎并发类风湿关节炎患者血生化及影像学检查Table 3　Tests and imaging in patients with Takayasu arteritis and rheumatoid arthritis

ND：无资料

表4　大动脉炎并发类风湿关节炎患者治疗过程Table 4　Treatment process of patients with Takayasu’s arteritis and rheumatoid arthritis

ND：无资料；HCQ：硫酸羟氯喹；SASP：柳氮磺吡啶；MTX：甲氨蝶呤

RA活动期，最短于RA 2年后出现，最长达11年。另外4例患者是TA发病在前，RA发病在后，2例出现于TA活动期，2例出现于TA缓解期，发病间隔7～28年。提示尽管两者均为炎性疾病，但可能也存在不同的发病机制。

RA也可出现关节外表现，包括皮肤黏膜损害(类风湿结节、皮肤溃疡等)、心脏瓣膜病变(主动脉根部扩张、主动脉瓣关闭不全等)、肺间质病变、血液系统损害等，主要病理特点为血管炎，但以中、小血管受累为主，一般不累及大动脉。本文12例TA并发RA患者均出现了大动脉受累的表现，如头晕、晕厥、肢体间歇性跛行、脉搏减弱或消失、双侧血压不对称、血管杂音，影像学检查也证实存在大血管的狭窄或闭塞，符合1990年美国风湿病学会TA分类标准，故诊断RA并发TA，非RA继发血管炎。12例患者中5例存在RA的关节外表现，4例为皮肤损害(2例为类风湿结节、2例为皮肤溃疡)，1例为血液系统受累，高于单独存在的RA患者，但其和TA的发生是否直接相关尚需进一步的临床观察。

TA患者中关节痛和关节炎也较常见，文献报道22%～56%的TA患者出现关节痛或关节炎[13- 14]，但一般为非侵蚀性关节炎，类风湿因子常阴性。本文12例患者中均出现关节炎，8例类风湿因子阳性，4例类风湿因子阴性，其中1例类风湿因子阴性患者抗环瓜氨酸肽抗体阳性，2例类风湿因子阴性患者X线可见明确骨侵蚀，所以一旦并发关节炎，即使类风湿因子阴性，仍需积极完善相关化验及影像学检查明确诊断。

TA并发其他自身免疫性疾病并非偶然[15]，原因可能是具有共同的病理生理基础。免疫异常和系统性炎症在TA和RA的发病中都起着重要作用，基因易感性的基础上出现免疫异常和系统性炎症可能是共同机制，尚有待进一步研究。

综上，本文提示TA可并发RA，诊断前后均可出现。若临床上出现RA不能解释的器官缺血症状，或与关节炎不相符的非特异性症状，或TA出现关节炎时，需考虑到两者合并存在的可能性，尽早完善相关检查，密切随访，达到早期诊断、早期治疗的目的，改善患者预后。

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