子宫瘢痕处妊娠人工流产术后出血水囊压迫止血1例及文献回顾

常惠，黄敏，王宇，文雁，吴效科

(黑龙江中医药大学附属第一医院妇科一科，哈尔滨　150040)



子宫瘢痕处妊娠人工流产术后出血水囊压迫止血1例及文献回顾

常惠，黄敏，王宇，文雁，吴效科*

(黑龙江中医药大学附属第一医院妇科一科，哈尔滨150040)

剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵着床于剖宫产术后子宫下段切口处的异位妊娠。随着剖宫产率的上升，CSP的发生越来越引起临床重视。本文报告了1例CSP患者行人工流产术后大出血，使用Foley双腔导尿管水囊压迫成功止血的病例资料，并对CSP进行文献回顾。

子宫瘢痕处妊娠；术后出血；压迫止血

患者41岁，孕2产1，剖宫产术后7年。患者平素月经规律，末次月经2015年2月27日，停经67 d，自测尿妊娠试验“阳性”。2015年5月4日来我院就诊要求终止妊娠，之前(4月27日)的超声检查显示子宫下段前壁瘢痕处可见大小约36 mm×16 mm×53 mm的不均匀团块，内似见直径6 mm的卵黄囊，胚芽不显；宫颈管内未见胚囊；内膜线显示；瘢痕处基层变薄，连续性中断；周围可见丰富血流信号。急查血β-HCG 1 500 U/L。妇科检查：宫颈可见息肉样肿物，约鸽子卵大小，考虑与妊娠有关(疑为蜕膜息肉)，因患者有剖宫产史，疑为剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠。将几种治疗方案与患者沟通后，患者要求直接行人工流产术，遂于当日收入住院，急查各种术前检查，备血，行人工流产术。

B超监测下行人工流产术，清宫时宫颈口可见鸽子卵大小的蜕膜样组织脱出，肿物蒂位于宫颈口以上，负压吸引宫腔时子宫前壁下段有异物阻碍感，子宫前壁粗糙，胚胎组织吸出后，宫腔涌出大量鲜血，速度凶猛，速行碘伏纱布填塞宫腔压迫止血，无效，迅速撤出纱布条，以18号Foley双腔导尿管(北京天厚医疗器械有限公司)尿管口塞入宫腔，气囊腔管口注入60 ml生理盐水，注水完毕后轻轻向外牵拉导管，以压迫创面并固定，数秒后血止。导尿管尾端连接一次性无菌引流袋。刮出蜕膜及胚胎组织送病理检查。

术后情况：术后气囊处理：严密观察患者生命体征、宫底高度、阴道出血量，术后每日抽出气囊内生理盐水10 ml，观察引流袋内出血情况，术后第2天以一次性无菌手套代替引流袋，并每日更换。术后给予缩宫素(南京新百药业)10 U肌肉注射(1次/6 h×5 d)，米索前列醇(北京紫竹药业)0.2 mg直肠给药以促进宫缩(3次/d×3 d)，血必净(天津红日药业)30 ml静脉点滴预防感染(1次/d×3 d)，配合中药生化汤加安血汤加减(组成：当归10 g，川芎10 g，桃仁10 g，益母草30 g，黄芪10 g，党参10 g，泡姜6 g，败酱草30 g，丹参15 g，甘草6 g)口服。术后3 d病理检查结果报告：送检组织为妊娠蜕膜及胎盘绒毛组织。确定诊断：子宫瘢痕处妊娠。术后5 d大便时气囊自阴道内脱出，观察1周阴道无流血。术后经阴道彩色多普勒超声显示：子宫下段回声均匀。复查血β-HCG正常，遂出院。

讨论剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵着床于剖宫产术后子宫下段切口处的异位妊娠[1]，其发生率约占普通妊娠的0.045%，约占剖宫产史妊娠的0.15%，异位妊娠的6.1%[2]。CSP可导致胎盘植入、子宫破裂，甚至孕产妇死亡。CSP早在1978年的文献[3]中就有记载。近年来，随着剖宫产率的上升，CSP的发生越来越引起临床重视。

1. 病因：CSP的发生机制尚不明确，目前有以下几种假说：窦道与壁龛假说、滋养细胞行为生物学假说以及损伤与炎症反应假说[4]。妊娠囊在子宫瘢痕处种植的原因可能是：子宫下段剖宫产切口处缺少血供，造成纤维化和修复不全，疤痕处产生细微缝隙，从而导致妊娠物侵入该处内膜[5]。CSP有两种形式：一种是妊娠囊种植在前1次剖宫产术后的瘢痕处，向宫腔内生长，有继续妊娠的可能，但后期有可能发生胎盘植入和严重大出血，甚至导致切除子宫；另一种是妊娠囊完全种植于瘢痕缺损处，向子宫肌层生长，被瘢痕处纤维组织包绕，不与宫腔相通，这种CSP容易导致早期大出血、子宫破裂，情况危急，应及早处理[6-7]。

2. 诊断：CSP的诊断：(1)病史：剖宫产病史；(2)临床表现：有剖宫产病史，有停经史，子宫增大，血β-HCG水平升高，尿妊娠试验阳性，或伴有阴道流血、腹痛，也可以表现为人工流产术后大出血；(3)超声表现：①子宫腔和宫颈管内无妊娠物；②孕囊位于子宫峡部前壁前次剖宫产瘢痕处，有或无胚芽及胎儿心管搏动(取决于孕周的大小)；③孕囊与膀胱间子宫肌层组织缺少或消失，其厚度≤5 mm[8]。(4)妇科检查：双合诊可触及子宫下段膨大、增粗、变软。(5)血β-HCG水平：CSP患者的血β-HCG范围波动较大，75～100 000 U/L，甚至可达100 000 U/L以上；HCG可用于指导治疗方法的选择和作为监测治疗效果的指标[9]。

CSP主要需与子宫颈妊娠相鉴别，宫颈妊娠无剖宫产病史，胚囊着床于子宫颈内口水平以下，宫颈膨大呈桶状，宫腔形态正常，宫颈内口关闭。阴道超声可以明确鉴别。

3. 治疗：CSP治疗原则是尽早诊断、及时治疗。目前常用的治疗方法如下：(1)药物治疗：治疗CSP的药物有甲氨喋呤、米非司酮、天花粉、5-氟尿嘧啶、氯化钾、高渗葡萄糖等。药物治疗的使用有3个方面：单用药物达到治愈目的；作为手术前期治疗，以减少术中出血；用于手术治疗后血β-HCG值下降缓慢者的补充治疗[8]。目前甲氨蝶呤最为常用，甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，在生物体内可阻断DNA合成、干扰RNA和蛋白质合成，作用于瘢痕处的孕囊可使滋养细胞分裂受阻，增殖受到抑制，使胎盘、绒毛变性坏死，胚胎死亡[10]。但药物治疗时间相对长，存在大出血的风险。(2)介入治疗：目前最常用的是子宫动脉栓塞术。子宫动脉栓塞术主要用于止血，可以迅速有效地控制血管损伤所致的大量阴道出血。具有创伤小、安全有效、可以保留生育功能的优点。但其费用较高，且有学者认为子宫动脉栓塞治疗后有可能降低妇女卵巢储备功能继而影响女性生育能力，这种影响与年龄有关，可能是一过性的也可能是永久性的[11]。(3)手术治疗：主要包括清宫术、病灶切除术及子宫切除术。对于早期CSP患者，彩超显示孕囊与子宫肌层分界清楚者，可以尝试直接行清官术[12]。病灶切除术不仅可以有效切除病灶，而且可以修补子宫瘢痕，是理想的CSP治疗方法，目前可以采取腹腔镜下子宫下段病灶切除术及开腹子宫病灶切除术。当血清β-HCG>15 000 U/L时，腹腔镜下切除妊娠胎块是一种安全的治疗方法[13]。对于中晚期剖宫产子宫瘢痕妊娠破裂，或瘢痕处包块直径>5 cm，并向膀胱和腹腔方向生长者，可行开腹病灶切除术[14]。对于没有生育要求、短时间大出血的患者，为挽救患者生命，受条件限制，无其他办法时可行全子宫切除术[15]，但全子宫切除对患者身体和心理造成压力，选择时一定要慎重。

4. 病例特点：子宫瘢痕处妊娠人工流产术后出血水囊压迫止血方法已在剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[15]中提及，但本文使用此方法的特点如下：(1)常规水囊压迫止血的时间为12～24 h[16]，本例患者则在使用促进子宫收缩药物的条件下，每天减少气囊内生理盐水10 ml来逐渐减少气囊压力对抗子宫收缩力，最终气囊自然脱落达到彻底止血，避免了快速撤出气囊引起的少量出血。(2)本例患者术后第2日使用一次性橡胶手套自制引流袋，每日更换并随时观察出血情况。方便、价廉，有效降低了患者的医疗费用。(3)配合使用中药生化汤及安血汤加减，促进子宫收缩，预防术后感染。(4)本例患者超声检查提示孕囊与子宫肌层分界清楚，且考虑到口服米非司酮、甲氨蝶呤等药物治疗周期较长，治疗期间有大出血的可能，与患者沟通后，患者要求直接行人工流产术，故急查各项术前检查，备血后行人工流产术。

综上所述，随着近年来剖宫产率的逐渐上升和生育政策的调整，CSP作为一种特殊的异位妊娠，值得临床医生高度重视。这类患者行人工流产术后出血时采用水囊压迫止血配合药物辅助治疗的方法简单有效。

[1]Herman A, Weinraub Z, Avrech O, et al. Follow up and outcome of isthmic pregnancy located in a previous caesarean section scar[J]. Br J Obstet Gynaecol, 1995, 102: 839-841.

[2]Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy[J]. BJOG, 2007, 114: 253-263.

[3]Uysal F, Uysal A, Adam G. Cesarean scar pregnancy: diagnosis, management, and follow-up[J]. J Ultrasound Med, 2013, 32: 1295-1300.

[4]胡锐, 朱俊勇, 袁昊, 等. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发病机制的研究进展[J]. 中华妇产科杂志, 2014, 49: 61-63.

[5]夏曦，李科珍，黄晓园，等. 特殊类型剖宫产术后子宫疤痕妊娠的手术方式研究[J]. 华中医学杂志, 2009, 33: 245-247.

[6]Matyszkiewicz A, Jach R, Nocuń A, et al. Cesarean scar pregnancy[J]. Ginekol Pol, 2015, 86: 791-798.

[7]Birch Petersen K, Hoffmann E, Rifbjerg Larsen C, et al. Cesarean scar pregnancy: a systematic review of treatment studies[J]. Fertil Steril, 2016, 105: 958-967.

[8]闻喆, 刘晓瑷. 剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治进展[J]. 生殖与避孕, 2008, 28: 236-239.

[9]王晨阳, 王武亮. 剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断[J]. 实用妇产科杂志, 2014, 30: 243-244.

[10]王玉波. 子宫瘢痕妊娠的临床治疗[J]. 中国医药指南, 2012, 10: 104-105.

[11]Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, et al. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol, 2012, 207: 44. e1-13.

[12]Graesslin O, Dedecker F Jr, Quereux C, et al. Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar[J]. Obstet Gynecol, 2005, 105: 869-871.

[13]吴德慧, 张翠翠. 子宫瘢痕妊娠1例报告并文献复习[J]. 生殖医学杂志, 2013, 22: 875-877.

[14]龙文香, 周春慧. 剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠53例诊治分析[J]. 生殖医学杂志, 2012, 2l: 354-357.

[15]中华医学会计划生育学分会. 剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J]. 中华医学杂志, 2012, 92: 1731-1733.

[16]钱年凤, 李凤秋. Bakri球囊在产后出血中的应用[J]. 生殖医学杂志, 2015, 24: 409-412.

[编辑：肖晓辉]

2016-01-11；

2016-05-06

常惠，女，内蒙古呼和浩特人，硕士，主治医师，妇产科专业.(*

，Email：xiaokewu2002@vip.sina.com)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.017