子宫内膜异位症的无创性诊断及其进展

刘振兴，汪璐赟，李红

(1.南京医科大学，南京　210000；2. 江苏省苏州市立医院，苏州　215002；3. 南京医科大学附属苏州医院，苏州　215002)



子宫内膜异位症的无创性诊断及其进展

刘振兴1，汪璐赟2，李红3*

(1.南京医科大学，南京210000；2. 江苏省苏州市立医院，苏州215002；3. 南京医科大学附属苏州医院，苏州215002)

对于子宫内膜异位症(EMS)的诊断，目前尚缺乏一种高特异性和敏感性的无创性诊断方法，以便能及早发现并进行早期干预。国内外的专家学者在这方面做了很多研究和探讨。本文就其无创性诊断方法：血清标记物、蛋白质组学、miRNA、超声检查、磁共振成像(MRI)等方法的研究和应用进展予以归纳，阐述其在临床诊断上的意义。

子宫内膜异位症；血清标志物；蛋白质组学；尿液生物学标志物；超声检查； miRNA；磁共振成像

(JReprodMed2016，25(8)：757-761)

子宫内膜异位症(EMS，简称内异症)在育龄妇女中的发病率为10%～15%，其特点是具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫内膜以外部位。慢性盆腔痛、痛经、性交不适以及不孕是其主要表现，严重影响患者的生活质量[1]。EMS在不孕症妇女中很常见，并且呈进行性发展，随着疾病程度的加重、年龄的增加和不孕年限的延长，妊娠率显著下降[2]。目前该病的诊断主要以在腹腔镜直视下发现异位病灶作为诊断标准，但手术操作会给患者带来较高的医疗费用及其他风险[3]。此外，腹腔镜仍然会漏掉一些肉眼看不见的病灶，因此研究者们希望找到一种具有更高敏感性及特异性的标志物或影像学诊断方法以便能更早期、无创性地诊断EMS。

一、外周血研究

1. 血清标志物：癌抗原125(CA-125)测定是目前公认的辅助诊断EMS的无创性检查，敏感性随EMS分期的增加而增加，轻度EMS患者血清CA-125大多正常，卵巢子宫内膜异位囊肿、病灶浸润较深、盆腔粘连广泛者血清CA-125多为阳性。近期的研究发现CA-125在单独诊断EMS时其敏感性并不令人满意，以血清水平11 U/ml作为界值，其敏感性为68%，在晚期EMS中敏感性可达91.67%，特异性为67%[4]。Mabrouk等[5]应用多变量分析的方法对血清中CA-125、CA-199及生存素(survivin，来源于凋亡抑制蛋白IAP家族)在诊断EMS方面的作用进行了研究，结果发现在单独应用诊断EMS时，上述3种标志物的敏感性分别为81.5%、51.9%和7.5%，假阳性率为10%；3种指标联合起来对EMS进行诊断，在相同的假阳性率下其敏感性可达87%。该项研究为EMS的诊断提出了新的思路：联合相关标志物进行诊断可以提高CA-125诊断EMS的敏感性。虽然血清CA-125测定方法的特异性较差，但对已诊断的EMS患者，定期测定血清CA-125可用于疗效观察或追踪随访。

Gajbhiye等[6]在早期研究中发现，在大多数抗子宫内膜抗体阳性的血清中该抗体会对分子量在30～45 kDa的子宫内膜抗原产生反应；其新近的研究发现了3种子宫内膜抗原TPM3、SLP2、TMOD3，它们的血清抗体水平在EMS患者中与正常对照组相比有显著升高，敏感性和特异性分别为：血清抗TPM3a抗体(61%，93%)，抗TPM3c抗体(44%，93%)，抗TPM3d抗体(78%，89%)，抗SLP2a抗体(50%，96%)，抗SLP2c抗体(61%，93%)，抗TMOD3b抗体(61%，96%)，血清抗TMOD3c抗体(78%，93%)和抗TMOD3d抗体(78%，96%)，此结果优于以血清CA-125 35 U/ml为界值诊断早期EMS的敏感性和特异性(21%，89%)；研究还发现TPM3、SLP2、TMOD3的血清抗体水平在早期EMS患者与晚期EMS患者中几乎没有差异[7]。

Florio等[8]通过酶联免疫吸附试验发现，卵泡抑素在EMS患者外周血中的水平显著升高，且在EMS早期诊断中具有较高的特异性和敏感性。但后续的研究表明血清激活素A与卵泡抑素水平在EMS患者与正常人群中并没有明显差异[9]。最新的研究对56名卵巢EMS患者与33名其他卵巢良性囊肿患者的血清卵泡抑素水平进行分析，结果显示两组间存在显著性差异，当诊断界值为2 350 pg/ml时，其诊断卵巢EMS的敏感性和特异性分别为53.7% 和60.6%[10]。但卵泡抑素在诊断EMS方面的研究仍然较少，从目前的研究结果看来，其诊断价值比较有限。

众多关于EMS生物学标志物的研究认为，炎症和免疫学标志物与EMS的发病机制有关。Mihalyi等[11]研究发现黄体期血浆中的白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、CA-125水平能够辨别EMS患者组(n=201)与正常人群组(n=93)，其敏感性和特异性分别为89.7%和71.1%。辅助T细胞途径相关的IL-10、IL-12、IL-17和IL-23水平在EMS不孕组与非EMS不孕组中存在差异[12]。研究发现炎症因子和肽素(Copeptin)在EMS组(n=50)中的水平要显著高于正常人群组(n=36)，并且与EMS的严重程度有明显的相关性。当界值为251.18 pg/ml时其预测EMS的敏感性和特异性分别为65.0%和58.3%[13]。另一项研究在同组人群中发现EMS患者(n=53)中炎症因子人软骨蛋白(YKL-40)水平较正常人群(n=35)明显升高(P<0.05)，且其水平与EMS严重程度相关[14]。

经血逆流，月经血中的红细胞破裂后释放铁离子，EMS患者盆腔中的氧化应激水平因而升高[15]。该结论被血清中一组反应氧化应激水平的蛋白含量改变所证实。在EMS患者血液中对氧磷酶(PON-I)、高密度脂蛋白、过氧化物歧化酶显著升高；总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、脂质过氧化物、25-羟基胆固醇、热休克蛋白70b’(HSP70b’)以及维生素E水平降低[16-18]。

2. 血清蛋白质组学：蛋白质组学是通过对细胞或组织整体水平蛋白质属性的研究(表达水平、转录后修饰、翻译后加工、相互作用等)，在蛋白质分子水平对细胞或组织正常生理生化变化、疾病机制、相互作用、功能联系进行阐明探索的科学。

研究者尝试采用蛋白质组学研究寻找生物标志物以判断患者是否患有EMS。此前Zhang等[19]运用双向凝胶电泳以及蛋白质印迹等技术发现血清中13个蛋白质位点与已知的11种蛋白质有关：11种蛋白质的表达在EMS患者与正常对照组之间存在差异。迄今为止，使用双向凝胶电泳的蛋白质组学研究显示，EMS患者与正常人群其在位内膜与血清存在差异性，但并没有确定一种或一组生物标志物可以用来诊断EMS[20-21]。应用表面增强基质辅助激光解析离子化-飞行时间质谱技术(SELDI-TOF MS)结合生物信息学分析技术对在位内膜和血液样本的蛋白质组学分析是诊断轻微至重度EMS迈出的第一步[22]，该方法应用SELDI-TOF MS技术比较EMS血清差异蛋白质，建立EMS血清差异蛋白质指纹图谱，筛选EMS血清学标志物。应用M/Z为5 632 Da的两个蛋白质峰建立诊断模型，诊断EMS的敏感性为98.00%，特异性为85.00%，阳性预测值为92.86%，阴性预测值为97.14%[23]。Fassbender等[24]应用该技术对89名正常人以及165名EMS患者的血浆样本进行分析，研究发现不同的蛋白质峰或多肽峰在EMS患者与正常人群之间存在显著性差异，提示该方法可以用于EMS的辅助诊断；该研究结果显示，对于轻度至中度的EMS患者，此方法的敏感性为75%，特异性为86%，阳性预测值为83.6%，阴性预测值为78.3%；对于中度至重度EMS患者，此方法的敏感性为98%，特异性为81%，阳性预测值为74.4%，阴性预测值为98.6%。Hwang等[25]将15例EMS患者与正常人群的血浆进行蛋白组学分析，研究发现结合珠蛋白(HP)在EMS患者血浆中的表达水平明显降低(P<0.05)，提示该蛋白的异常表达可以作为诊断EMS的依据。Dutta等[26]将EMS患者和健康人群的血清进行蛋白质组学比较，结果发现有25个差异显著的蛋白表达，通过生物学分析工具，发现这些差异蛋白主要参与应激反应、免疫应答、代谢等过程，因此认为HP、免疫球蛋白k恒定区(IGKC)以及抗α1糖蛋白抗体可以作为EMS诊断的血清蛋白标志物。

3. 外周血miRNA：Wang等[27]从765个血清miRNA中筛选出4个miRNA亚型(miR-199a、miR-122、miR-145*和 miR-542-3p)作为最佳组合来诊断EMS，其中miR-199a和miR-122在EMS患者中较正常对照组表达上调，miR-145*和miR-542-3p在EMS患者中较正常对照组表达下调；研究发现miR-199a和miR-122可以用来区分中度及重度EMS患者，同时miR-199a与盆腔粘连程度以及异位病灶的分布有较好的相关性，与激素介导的信号传导通路存在联系；该组合用来诊断EMS其敏感性和特异性分别为93.22%和96.00%。Suryawanshi等[28]应用实时荧光定量PCR(RT-qPCR)技术从血浆1 000多个miRNA中筛选出3个在EMS患者中较正常对照组表达存在显著性差异的miRNA：miR16、miR191和miR195，其在EMS患者(n=33)中较正常对照组(n=20)表达上调，其敏感性和特异性分别为88%和60%。对外周血中miRNA的研究是EMS诊断的一个新的思路，希望未来的研究能够发现一组敏感性和特异性较高的miRNA用于临床上EMS的诊断。

二、尿液中标志物的研究

尿液作为一种重要的体液，因其容易获得、成分相对较少且干扰少而广泛用于临床上各种疾病的辅助诊断。Tokushige等[29]运用蛋白质印记技术对比11名既往确诊EMS的患者与6名正常患者尿液中的细胞角蛋白-19的含量，发现其在EMS患者中特殊表达。然而后续的一项大型前瞻性研究并没有能够证实细胞角蛋白-19诊断EMS的潜能，或许与样本采集技术及个体差异性有关[30]。El-Kasti等[31]应用MALDI-TOF MS蛋白质组学技术发现1个分子量为3 280.9 Da的多肽，其在各个阶段的EMS患者尿液中的表达与正常人群存在差异，敏感性与特异性分别为82%和88%。Cho等[32]应用双向凝胶电泳联合质谱分析法确定了22个在EMS患者尿液中含量明显升高的蛋白，包括维生素D结合蛋白、前白蛋白、烯醇酶-1以及α-1抗胰蛋白酶。尽管这些蛋白含量在EMS患者尿液中升高，但作为个体化的分析指标，其未能表现出足够的敏感性和特异性，烯醇酶-1用于诊断EMS的敏感性和特异性分别为56%和72%，尚缺乏足够的诊断效力[33]。寻找尿液中的生物标志物用于诊断EMS具有重要意义，但目前仍未发现有足够诊断效力的指标，未来需要进行更多这方面的研究。

三、影像学研究

1. 超声检查：卵巢子宫内膜异位囊肿(OEM)的超声影像表现通常较为典型，经手术或病理诊断为OEM的超声诊断准确性均达80%以上，误诊率在20%以下[34-35]。深部浸润型内膜异位症(DIE)超声检查包括经腹部超声(TAS)、经阴道超声(TVS)、经直肠超声(TRS)和直肠内镜超声(RES)。TVS是目前临床上诊断DIE首选的超声检查方法。目前国内尚缺少关于DIE的超声诊断研究报道。国外文献报道中有关TVS诊断DIE的敏感性差异较大，分析其可能与检查者操作手法、病灶部位的特殊性有关。Vimercati等[36]对74例DIE患者术前进行了TVS检查，结果显示TVS诊断DIE的总准确率可达89.2%，敏感性和特异性分别为81.1%和94.2%。Reid等[37]一项多中心的前瞻性研究中，使用TVS检查方法，采用“滑动迹象”(the sliding sign)提高对道格拉斯窝(POD)封闭的EMS的诊断，此项研究证实其敏感性和特异性可达83.3%和97.1%。另外，Bergamini等[38]利用直肠灌注水胶(RWC-TVS)较好地显示了直肠、结肠各层结构及异位病灶浸润关系，提示此项技术可能更优于TRS。随着三维超声检查技术的临床应用，图像经重建后可清楚显示不规则病灶及病灶与周边浸润关系，对手术治疗有指导意义。Pascual等[39]对84例临床怀疑EMS患者术前经阴道三维超声检查，发现对直肠阴道隔DIE的诊断敏感性为89.5%，特异性94.7%，优于单纯TVS检查。

2. 磁共振成像(MRI)：MRI在EMS诊断中的作用越来越得到临床重视，其多平面功能以及优越的软组织对比尤其适用于深部浸润的EMS[40]。Bazot等[41]在回顾性研究中发现，MRI对诊断DIE宫旁受累的准确率高达96.4%，其敏感性和特异性分别为83.3%和98.6%。Saceardi等[42]分析了MRI对后盆腔DIE的诊断能力，结果显示MRI诊断阴道后穹隆、子宫骶韧带和直肠阴道隔DIE的敏感性分别为73.1%、66.7%和83.3%，特异性分别为94.3%、95.6%和77.8%。Giusti等[43]提出通过磁共振三维重建(3D-MR)可提高对DIE诊断的准确性及正确判断DIE分期，经对比发现3D-MR对直肠子宫陷凹、膀胱子宫陷凹、直肠阴道隔和直肠乙状结肠DIE的诊断敏感性分别为72%、92%、100%和79%，总敏感性由64%提高到83%；相比而言，3D-MR在定位和范围的准确性判断上均优于MRI。

无创性EMS诊断方法能够让临床医生更便捷地早发现、早诊断以及监测EMS患者病情进展，以利于适时、合理地进行治疗或调整治疗方案，最大程度地减轻患者痛苦，避免腹腔镜等有创性诊断方法给患者带来的伤害及相对更高的医疗费用。并且，EMS的及早诊断有利于临床上对不孕症妇女开展及时、有效地个体化治疗，以改善患者的妊娠结局。目前众多研究者从血清及尿液标志物、影像学诊断方法上对EMS的无创性诊断进行了研究，发现了一些潜在性的指标，取得了一定成果，但应用于临床仍略显不足，相信未来我们能够发现更多敏感性与特异性更高的生物学指标或诊断方法。

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[编辑：谷炤]

Non-invasive diagnosis and progression of endometriosis

LIU Zhen-xing1，WANG Lu-yun2，LI Hong3*

1.NanjingMedicalUniversity，Nanjing210000 2.SuzhouMunicipalHospital，Suzhou215002 3.SuzhouHospitalAffiliatedNanjingMedicalUniversity，Suzhou215002

There is currently a lack of very high sensitivity and specificity of non-invasive diagnostic methods for endometriosis，so as to enable early detection and early intervention. For this reason，many experts and scholars at home and abroad have carried out extensive research and exploration for this target. This paper reviewed various non-invasive diagnostic methods for endometriosis，such as serum markers，proteomics，miRNA，ultrasound，magnetic resonance imaging，and illuminated its significance in the diagnosis.

Endometriosis；Serum markers；Proteomics；Urine biomarkers；Ultrasound； miRNA；Magnetic resonance imaging

2015-11-09；

2015-12-25

刘振兴，男，江苏南通人，硕士，妇产科专业.(*

，Email：hongliszivf@163.com)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.020