克罗恩病合并妊娠的临床处理

高丽丽，杨剑秋

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院产科，北京　100730；2. 北京市朝阳区妇儿医院妇产科，北京　100021)



·临床研究·

克罗恩病合并妊娠的临床处理

高丽丽1，2，杨剑秋1*

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院产科，北京100730；2. 北京市朝阳区妇儿医院妇产科，北京100021)

目的总结克罗恩病合并妊娠的临床特点及治疗方法。方法介绍2例克罗恩病合并妊娠病例资料并进行文献复习。结果2例克罗恩病患者孕前及孕期病情控制平稳。病例1既往有两次病情活动入院治疗，孕前病情稳定；病例2在孕前病情控制平稳，孕期病情无加重。2例患者均获得良好的妊娠结局。结论患有克罗恩病的育龄女性，若能正确认识妊娠和疾病之间的风险关系，在疾病的静止期有计划地受孕，孕期规范治疗以维持疾病的静止期，定期产检，多可获得良好的母婴结局。

克罗恩病；妊娠；妊娠结局

【Abstract】

Objective： To summarize the clinical features and management of Crohn’s disease in pregnancy.

Methods： The clinical data of two pregnant women with Crohn’s disease were introduced，and the related literatures were reviewed.

Results： The conditions of the two pregnant women with Crohn’s disease were well controlled throughout pregnancy. The first woman was hospitalized twice due to disease activity and the disease condition was stable before pregnancy. The second woman’s condition was well controlled，and was not exacerbated during pregnancy. Both of the pregnant women succeeded in birth successfully.

Conclusions： If women with Crohn’s disease in child-bearing years can correctly understand the risk between the pregnancy and disease，conceiving in the quiescent period of the disease，receiving norms of treatment，and having regularly prenatal examinations，they can obtain good pregnant outcome.

(JReprodMed2016，25(8)：673-676)

克罗恩病(Crohn’s disease)是一种慢性非特异性炎性肉芽肿性疾病，又称局限性肠炎、肉芽肿性肠炎或节段性肠炎，迄今为止发病原因不明，病变主要累及回肠末端，其次为结肠、近端回肠和空肠等处。临床多以腹痛、腹泻、肠梗阻、腹部包块、瘘管形成为主要症状。克罗恩病好发于20～30岁年龄人群，在高发病区女性的发病率稍高于男性[1]。因此，生育年龄的克罗恩病女性患者的妊娠问题受到普遍关注：妊娠是否会加重克罗恩病的病情？克罗恩病的病情进展及治疗会否影响妊娠结局？分娩方式不同对克罗恩病病情会产生怎样影响？本文报道北京协和医院收治的2名克罗恩病合并妊娠的病例，并复习文献探讨以上问题，以期帮助产科医生正确认识和规范化处理这类特殊患者，获得良好的母儿结局。

临床资料

一、病例1

患者女，29岁，孕2产1，预产期2015年9月27日。主因“孕39+4周，无产兆”于2015年9月24日入院待产。

1. 既往病史：患者2003年因为“腹泻伴发热”经我院消化内科诊断为克罗恩病，给予柳氮磺胺吡啶口服治疗。2008及2011年因克罗恩病病情活动入院治疗。之后病情控制稳定，孕前口服泼尼松治疗。

2. 孕期评估：本次孕期平顺，血压正常，唐氏筛查低风险，孕中期超声检查提示胎盘低置状态。骨盆正常。2015年8月5日产科专业组讨论：患者妊娠合并克罗恩病，孕期定期消化内科就诊，病情稳定，产科无阴道分娩禁忌症。目前口服泼尼松5 mg Qod，美常安0.25 g Bid，B族维生素2片Tid，力蜚能1粒Qd。2015年9月8日孕37+2周曾入院评估病情，消化内科会诊建议：患者于围产期停用口服激素，生产前2 h静脉点滴氢化考地松琥珀酸钠100 mg+5%葡萄糖100 ml，之后氢化考地松琥珀酸钠25 mg Q8h，3 d后改为口服泼尼松，剂量同产前，维持水、电解质平衡。

3. 入院检查及诊断：本次入院为第二次入院，超声正常，估计胎儿体重3 109～3 385 g。入院查体：体温37.3℃，脉搏89次/min，血压114/83 mmHg，心肺无异常；腹膨隆，产科查体：宫底剑突下3横指，胎心率145次/min；阴道检查：宫颈质中，居中，余1.5 cm，S-3。入院诊断：宫内孕39+4周，妊娠合并克罗恩病。

4. 治疗及结局：入院后再次评估患者病情，考虑患者克罗恩病孕期病情稳定，且有阴道分娩条件，决定行引产术。因宫颈条件不成熟，于9月25日7：05 am行普贝生促宫颈成熟。当日18：45 pm因患者体温37.9℃，取出普贝生，并评估宫颈条件较前无明显改善。9月26日及27日行缩宫素点滴引产术。9月27日18：35 pm再次评估宫颈条件：宫颈质中，居中，余1 cm，胎膜存，S-3。未临产，停用缩宫素。9月28日复查超声提示：双顶径(BPD)9.7 cm，腹围(AC)35.8 cm，股骨长(FL)7.7 cm，羊水指数(AFI)20.2 cm，估计胎儿体重3 676～3 982 g。9月29日患者及家属要求行剖宫产终止妊娠。考虑患者合并克罗恩病，引产未成功，可适当放宽剖宫产指征，遂于9月30日9：30 am在腰硬联合麻醉下行子宫下段横切口剖宫产分娩一男活婴，体重3 380 g，评分好，羊水清、量中等，手术过程顺利，术中出血共计200 ml。术后予长期抗生素预防感染，遵照消化内科医嘱应用激素，术后患者恢复良好，腹部切口II/甲愈合，3 d后携婴出院。

二、病例2

患者女，31岁，孕1产1，预产期2015年10月26日。主因“宫内孕37+4周，门诊发现血压升高2周”于2015年10月9日15：26 pm入院。

1.既往病史：2004年因慢性阑尾炎于当地医院行阑尾切除术。2006年因腹痛于当地医院行结肠镜检查提示回盲部溃烂，升结肠菜花样隆起，考虑肠道肿瘤行右半结肠切除术，术后病理提示：局限性肠炎。术后未予药物治疗，腹痛症状缓解。2008年再次出现腹痛就诊我院，诊断“克罗恩病；右半结肠切除术伴有吻合口溃疡；外阴溃疡”。同时给予药物治疗，病情控制稳定。孕前口服美沙拉嗪1.0 g Bid(患者因自身原因拒绝激素治疗)，治疗后病情稳定。

2.孕期评估：患者平素月经规律，预产期据早孕期超声核对准确。孕期于我院定期产检，尿蛋白0～1.0 g/L，唐氏筛查低风险；孕35+2周门诊发现血压144/90 mmHg，入院监测血压，住院期间血压正常，眼科会诊眼底血管A∶V=1∶2，给予硫酸镁解痉治疗，24 h尿蛋白定量为0.18 g，后病情稳定出院。

3.入院检查及诊断：患者本次入院当日门诊血压140/95 mmHg，为进一步评估病情入院。末次超声正常，估计胎儿体重2 900～3 041 g。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/min，血压129/89 mmHg，心肺无异常；腹膨隆，产科查体：宫底剑突下4横指，胎心率140次/min；宫颈条件：宫颈质硬，居中，余2 cm，S-2。入院诊断：宫内孕37+4周，妊娠期高血压疾病，妊娠合并克罗恩病，右半结肠切除术史，外阴溃疡史，外阴瘢痕，阑尾切除术史。

4.治疗及结局：入院后评估患者病情，考虑患者合并有克罗恩病，外阴瘢痕，且宫颈条件不成熟，不宜行阴道分娩，适宜行剖宫产终止妊娠，遂于10月13日在腰硬联合麻醉下行子宫下段横切口剖宫产分娩一女活婴，体重2 910 g，评分好，手术过程顺利，术中出血共计150 ml，术后给予长期抗生素预防感染，并继续口服美沙拉嗪1.0 g Bid治疗。术后3 d子宫收缩好，腹部切口II/甲愈合，携婴出院。

讨　　论

炎症性肠病(IBD)是一组病因未明的慢性肠道炎症性疾病，包括克罗恩病和溃疡性结肠炎(UC)。育龄人群是IBD发病的高峰人群。欧洲一项多中心流行病学调查研究显示克罗恩病的每年发病率约为5.6/100 000[2]。

我国属于IBD低发病国家，但尚无以人群为基础的克罗恩病流行病学调查。郑家驹等[3]的研究指出，2003～2007年5年间报道的克罗恩病患者数(2 149例)是过去近50年(1 526例)的1.41倍，估算克罗恩病的平均发病率为1.21/10万人年，提示我国IBD的发病率呈上升趋势。但与发达国家相比，我国克罗恩病的发病率仍属低水平状态。

克罗恩病的发病机理复杂多样，至今尚未完全阐明，可能与感染、免疫、环境和遗传等因素有关，而且遗传和环境的相互作用而发生的机体免疫失衡和肠粘膜屏障缺陷是克罗恩病的主要发病机制之一[4]。克罗恩病有终生复发倾向，病情重者迁延不愈，预后不良，严重影响生活质量。

妊娠对克罗恩病的病情影响主要取决于克罗恩病在怀孕和分娩时的疾病状态是活动期还是静止期，克罗恩病的病情状态将决定疾病本身的特点、临床病程和对药物治疗的反应性[5]。若克罗恩病患者在怀孕时病情稳定，相较非妊娠的克罗恩病患者而言，约有70%的克罗恩病孕妇在整个孕期处于病情静止期[6]。亦有学者认为克罗恩病在怀孕时病情会改善，而常在早孕期复发[7]。Kane等[8]认为当在克罗恩病的活动期受孕，约有1/3的孕妇克罗恩病的病情将获得缓解，1/3的孕妇克罗恩病持续活动，另外1/3的孕妇克罗恩病病情会加重。

母-胎之间的免疫差异性在免疫调节方面起到重要作用，从而改变免疫功能。最近的一项荟萃分析表明，克罗恩病在妊娠过程中出现疾病活动所产生的风险高于在疾病活动期怀孕的风险[9]。本文中2例克罗恩病患者的病史均有10余年，病例1曾有2次因克罗恩病病情活动入院治疗，之后病情稳定，妊娠前及妊娠期克罗恩病均处于静止期；病例2在孕前克罗恩病病情控制平稳，孕期病情无加重。因此，建议患有克罗恩病的育龄女性在疾病的静止期计划性妊娠，这样会相对安全。在妊娠期间初次发生克罗恩病的患者，病情大都比较严重，甚至威胁患者生命，应该及时终止妊娠，积极治疗，待病情稳定再妊娠。

绝大多数克罗恩病患者一旦怀孕便被归入高危妊娠行列。对克罗恩病孕妇而言，取得良好妊娠结局的关键亦取决于克罗恩病在妊娠期及分娩期的疾病状态。研究表明，妊娠过程中克罗恩病处于静止期的孕妇在发生自然流产、妊娠并发症及不良妊娠结局等方面与普通孕妇相似[10]。本文病例1妊娠过程中克罗恩病病情稳定，妊娠期间定期产检，在消化内科和产科共同协作下，未出现妊娠并发症，妊娠结局良好。若妊娠过程中克罗恩病处于活动期，则有可能会导致早产、低出生体重儿及胎儿丢失[11]。Boyd等[12]的最新研究表明，克罗恩病孕妇发生重度子痫前期、医源性早产、未足月胎膜早破、分娩低Apgar评分新生儿及先天性畸形等的风险增加。本文中病例2在孕35+周出现妊娠期高血压，入院后经积极治疗，病情未加重，并适时地终止妊娠，因此亦获得了良好结局。

根据美国食品药品监督管理局(FDA)关于孕期使用药物的等级及药物对胎儿的危险性选择用药。A级：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(并在妊娠中晚期亦无危险的证据)，可能对胎儿伤害极小；B级：在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应(较不育为轻)，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应。克罗恩病患者孕期在有适应证的情况下可安全使用的药物有：美沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶、巴柳氮、皮质类固醇、胃肠外营养剂、洛哌丁胺；可以使用的药物有：奥沙拉嗪、硫唑嘌呤、环丙沙星、甲硝唑、生物制剂、环孢菌素；禁忌使用的药物有：甲氨蝶呤、沙利度胺[13]。本文2例患者在孕期均选用了B类药物治疗(泼尼松、美沙拉嗪)，新生儿结局良好。灵活选用药物，积极控制病情在静止期，迅速果断地处理并发症，这些都是妊娠期治疗克罗恩病的关键。

克罗恩病孕妇最佳的分娩方式目前仍存在争议，临床上更倾向于选择剖宫产终止妊娠[14]。患有肛周克罗恩病的孕妇可否阴道分娩目前存在不同意见，最新的小规模观察性研究建议，肛周克罗恩病处于活跃期的孕妇应避免阴道分娩[15]。本文病例2克罗恩病虽未处于活动期，但合并有外阴溃疡病史及外阴瘢痕，经产科及消化内科商议后选择剖宫产终止妊娠，结局良好。克罗恩病处于静止期或疾病较轻的孕妇，分娩方式的选择应和普通孕妇相同，根据产科的需要及适应证来决定，但应避免会阴切开。本文病例1孕期克罗恩病病情平稳，产前讨论有阴道分娩条件，但患者引产过程失败，最终行剖宫产终止妊娠。对于存在结肠造口术或回肠造口术的克罗恩病孕妇，分娩方式的选择应由孕妇、消化科医生及产科医生共同协商决定[16]。

综上所述，希望通过本篇报道，产科医生能正确认识妊娠和克罗恩病之间的风险关系，告知克罗恩病女性患者在疾病静止期有计划地受孕，孕期由产科与消化科医生共同规范管理与治疗，定期产检，安全妊娠到足月，多可获得良好的母婴结局。

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[编辑：罗宏志]

Clinical management of Crohn’s disease in pregnancy

GAO Li-li1，2，YANG Jian-qiu1*

1.DepartmentofObstetrics&Gynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege&ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730 2.DepartmentofObstetrics&Gynecology，BeijingChaoyangDistrictMaternal&ChildHospital，Beijing100021

Crohn’s disease；Gestation；Pregnancy outcome

2015-11-17；

2016-02-22

高丽丽，女，山东青岛人，硕士，主治医师，妇产科专业.(*

)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.001