珠海市3家医院2013年门诊糖皮质激素类药不合理应用分析

2016-04-09吴文渊珠海市慢性病防治中心药剂科广东珠海519000

中国医院用药评价与分析 2016年1期

陈　曼，吴文渊(珠海市慢性病防治中心药剂科，广东珠海　519000)

陈曼*，吴文渊(珠海市慢性病防治中心药剂科，广东珠海519000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.037

摘要目的：了解门诊糖皮质激素类药的不合理使用情况，为临床合理用药提供参考。方法：从珠海市3家医院2013年的总共193 852张门诊处方中，以等距抽样法每月抽取800张，筛选出使用糖皮质激素类药的处方，对糖皮质激素类药的使用情况进行回顾性分析。结果：在抽取的9 593张处方中，使用糖皮质激素类药的处方有1 213张，占12.64%。其中，超适应证用药686张，占使用糖皮质激素类药处方的56.55%，列前3位的分别为急性支气管炎176张(25.66%)、上呼吸道感染168张(24.49%)、急性扁桃体炎139张(20.26%)。结论：所调查医疗机构门诊糖皮质激素类药在药物选择、给药方式等方面存在不合理现象，需建立科学系统的培训体系，强化临床使用管理监督，提高该类药处方点评的针对性，以提高临床合理用药水平。

关键词糖皮质激素；处方分析；合理用药；临床应用

Analysis on Irrational Application of Outpatient Glucocorticoid Drugs in Three Hospitals of Zhuhai in 2013

CHEN Man, WU Wenyuan(Dept. Of Pharmacy, Guangdong Zhuhai Chronic Disease Prevention Center, Guangdon Zhuhai 519000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the irrational application of outpatient glucocorticoid drugs, and to provide reference for the rational drug use in clinic. METHODS: From 193 852 outpatient prescriptions in three hospital of of Zhuhai in 2013, 800 prescriptions were selected each month according to the equidistant sampling method. Prescriptions with glucocorticoid drugs were screened, retrospective analysis was conducted on the application of outpatient glucocorticoid drugs. RESULTS: Of the 9 593 prescriptions, there were 1 213 cases with glucocorticoid drugs, accounting for 12.64%; among which, over indications medication were 686 cases, accounting for 56.55% of prescriptions with glucocorticoid drugs; the top three were 176 cases of acute bronchitis(25.66%), 168 cases of upper respiratory tract infection (24.49%) and 139 cases of acute tonsillitis(20.26 %). CONCLUSIONS: There are some irrational phenomenon in the surveyed outpatient medical institutions in terms of selection of drug and route of administration. It is necessary to establish scientific training system, strengthen management and supervision in clinical application and improve the pertinence of prescription review in this kind of drugs so as to increase the level of rational drug use in clinic.

KEYWORDSGlucocorticoid; Prescription analysis; Rational drug use; Clinical application

糖皮质激素类药临床应用广泛。但糖皮质激素可引起多种不良反应(adverse drug reaction，ADR)，有的甚至非常严重，如诱发或加重感染、骨质疏松、骨坏死或骨关节炎[1]，影响儿童的生长发育[2]，导致患者出现精神障碍等[3]。为了规范糖皮质激素的临床应用，原卫生部于2011年发布了《糖皮质激素类药临床应用指导原则》[4]，以规范糖皮质激素类药的应用，促进临床合理用药。珠海市为加强用药管理，也于2011年开始将糖皮质激素类药的临床合理使用情况列入医疗机构年度合理用药考核。为全面了解珠海市医疗机构门诊患者糖皮质激素类药的使用和管理情况，笔者采用SPSS统计软件对珠海市3家医院2013年的门诊患者处方进行了调查分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1资料来源

通过医院信息系统调取珠海市人民医院、珠海市第二人民医院和香洲区人民医院2013年门诊患者总共193 852张处方，以等距抽样法每月抽取800张，筛选出使用糖皮质激素类药者，扣除7张因系统原因导致的无效处方外，共计调查处方9 593张。

1.2方法

采用回顾性调查方法，用Excel 2007软件录入相关调查项目，内容包括处方号、性别、年龄、诊断、糖皮质激素类药品种、规格、给药途径、用法和用量及疗程、使用数量、联合用药和适应证等。对采集的信息中产品名称、处方诊断、用药方式及用药人次，数据采用SPSS 13.0统计软件包进行处理，分别对于诊断类别、给药方式(次)及用药人数进行分析，数据采用χ2检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。

1.3用药合理性判断与评价标准

以药品说明书、《中国药典·临床用药须知》(2005年版)[5]、《新编药物学》(17版)、《糖皮质激素类药临床应用指导原则》为用药合理性的判断与评价标准。

2结果

2.1糖皮质激素类药超适应证应用情况

根据统计，本次调查的处方中有1 213张使用糖皮质激素类药，其中超适应证用药686张，占使用糖皮质激素类药的56.55%。糖皮质激素类药超适应证应用情况见表1。

2.2糖皮质激素类药给药途径不当

使用糖皮质激素类药的门诊处方中，给药途径不当的有34份，占2.80%，见表2。

3讨论

3.1糖皮质激素类药不合理使用表现

经统计表明，糖皮质激素类药不合理使用表现主要为超适应证用药，其在门诊的使用率为12.64%，与粟珊等[5]调查的糖皮质激素类药处方使用率为12.8%的结果相似。该使用比例在临床虽然不高，但体现出的不合理用药现象值得重视。调查显示，超糖皮质激素类药适应证的处方占使用糖皮质激素类药处方的56.55%，有明显的滥用倾向。其中，地塞米松磷酸钠注射液的不合理使用显得尤为突出，占超适应证用药的82.80%。以上呼吸道感染、消化系统感染居多，占总量的65.74%。其原因可能与医师对该类药物的性质认识不足，将糖皮质激素作为抗菌药物使用，“神化”了糖皮质激素类药的功效有关。上呼吸道感染一般为病毒性感染，糖皮质激素类药虽有抗炎和免疫调节作用，但本身无抗病毒作用，用后反而可降低机体的防御能力，诱发加重感染，因此糖皮质激素类药不应作为上呼吸道感染治疗的常规用药[6]。临床上只有对重症肺炎患者可考虑短期加用肾上腺皮质激素，且疗程不得超过3～5 d[2]。有15例小儿胃炎使用糖皮质激素，也是不合理的，属于明显的滥用[7]，其原因可能与医师想尽快控制病情、避免医疗纠纷有关，但长期或经常应用糖皮质激素可能出现严重的ADR。作为医务工作者，不应该视而不见，不应有滥用药物的短视行为。

表1　糖皮质激素类药超适应证应用情况

表2　门诊处方中糖皮质激素类药给药途径不适宜情况

3.2给药途径选择不当，不符合用药原则

全身性糖皮质激素类药占总处方的6.76%，广泛使用在上呼吸道感染、急性扁桃体炎、急性支气管炎、疱疹性咽炎等疾病的治疗，治疗目的为降低体温，严重违背了糖皮质激素类药不得使用于降低体温为目的的治疗原则，属明显的滥用[8]。调查发现，荨麻疹、过敏性皮炎门诊患者使用地塞米松磷酸钠注射液全身性用药，属于给药途径不当。地塞米松全身性用药的抗炎效力虽较强，但其对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制也较严重，可能导致一系列的ADR相应增多[8]。诊断为变态反应性疾病，如过敏性皮炎，除了在重症期如全身性水肿的情况下可使用，否则应使用局部用糖皮质激素类药。调查发现，有17例门诊哮喘患者(包括小儿患者)使用地塞米松磷酸钠注射液或注射用甲泼尼龙琥珀酸钠全身性用药，属于给药途径不当。我国《儿童支气管哮喘诊治指南》[9]明确指出，糖皮质激素是治疗气道炎症最有效的药物，推荐吸入疗法为哮喘防治的主要给药途径，并强调吸入糖皮质激素是哮喘急性发作和哮喘长期控制的一线药物，用量小，ADR较少，即使长期使用也不会影响患儿的发育。究其原因，可能是医师为了尽快控制症状，或某些患儿家长为了追求患儿的症状能尽快消失，往往选择全身性糖皮质激素[10]，特别是起效快的静脉注射糖皮质激素的治疗途径，从而导致静脉注射现象极为普遍，占糖皮质激素处方的84.84%。静脉注射本身具有高风险性，且临床上普遍存在糖皮质激素与多种药物混合静脉滴注，加大了危险性，可能会造成严重的ADR。临床用药应遵守国家卫生和计划生育委员会发布的“能口服不注射”的基本原则。

3.3合理使用糖皮质激素类药需要加强行政管理

通过本次调查显示，3家医院门诊糖皮质激素类药的总体使用率虽然不高，但是在适用范围、用药途径、用药的合理性方面仍有巨大的提升空间。在卫生行政主管层面，应该进一步建立有效的监督体系，以促使医疗机构严格执行《糖皮质激素类药临床应用实施细则》，规范糖皮质激素的临床应用[10]；同时，也能避免或减少ADR的发生，保障患者用药安全，提高疗效及降低医药费用。在医疗机构，须由医疗机构药事管理与治疗学委员会负责对糖皮质激素进行临床应用管理的指导工作，医务、药学部门具体负责对糖皮质激素合理使用管理进行督查、抽查、考核，做好糖皮质激素类药使用情况调查分析，对不合理用药情况提出纠正和改进意见。另外，还要完善责任追究与奖惩制度，对糖皮质激素应用明显不合理或不合理比例较高的科室及医务人员给予相应惩戒。

3.4建立科学、系统的培训体系

应逐步建立面对医务人员的专业技术培训与面向社会各层面的科普医学教育的培训体系，帮助医务人员形成科学用药观念，规范临床用药行为，提高合理用药水平，引导广大患者认识合理使用糖皮质激素类药的重要性，树立起良好的用药习惯。医疗卫生单位特别是基层医疗卫生机构要充分认识到开展用药培训的重要意义，合理遴选精干力量参加培训，加强考核；大力开展药物合理使用知识培训，尤其是强化糖皮质激素类药的全方位、多层次、多形式培训，使医务人员规范用药，提高合理用药水平。开展社会层面的糖皮质激素类药使用宣传教育，对提高治疗依从性、避免滥用同样具有积极的意义。研究结果发现，经过对初次使用糖皮质激素的患者进行个体化用药教育，患者的用药依从性和用药ADR发生率均有明显改善[11]。

3.5强化用药监督、处方点评的针对性

处方点评对医疗机构改善不合理用药具有明显的作用，但院内点评往往存在敷衍了事、马虎应对的情况。建议在实际点评工作中，屏蔽掉除处方内容以外的其他信息，或者建立院际处方点评机制，真正实现在工作中按照原卫生部颁布的《医院处方点评管理规范(试行)》进行，根据病种和药品信息完善处方点评方式[12]，规范临床开具处方行为。对点评过程中发现的不合理处方进行公示，并对屡教不改的问题处方及问题用药行为，探索建立药物临床使用负面清单制度[13]，加大处罚和惩治力度，以发挥点评工作促进技术水平提高的实效。

4结论

要确保临床合理使用糖皮质激素类药，就必须厘清社会、医院、家庭在使用糖皮质激素类药中所承担的义务和责任。强化行政管理力度，加强培训体系建设，促进合理使用糖皮质激素类药的健康教育管理，引导各层面共同关注及参与。作为主要使用者的医疗机构，必须采取系列干预措施，有目的、有计划地规范糖皮质激素类药的使用。并加强药物宣传推广工作，做好对患者和公众进行糖皮质激素类药合理应用的宣传，使公众知晓合理应用糖皮质激素的必要性，提高对糖皮质激素类药的警惕性。只有多方协作，才能真正做到合理、安全、有效地使用糖皮质激素类药。

参考文献

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