雷替曲塞联合吉西他滨区域性灌注术治疗胰腺癌疗效观察

贾春怡，赵瑞峰(牡丹江医学院第二附属医院介入科，黑龙江 牡丹江　157009)



雷替曲塞联合吉西他滨区域性灌注术治疗胰腺癌疗效观察

贾春怡*，赵瑞峰(牡丹江医学院第二附属医院介入科，黑龙江 牡丹江157009)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.010

摘要目的：探讨雷替曲塞联合吉西他滨区域性灌注术治疗胰腺癌的疗效。方法：胰头癌患者将导管选至胃十二指肠动脉及肠系膜上动脉，胰体、尾癌患者将导管超选择至脾动脉，灌注经导管灌注雷替曲塞4 mg、吉西他滨1.2～1.6 g；对肝转移、梗阻性黄疸、十二指肠梗阻患者分别行肝动脉化疗栓塞术、经皮肝穿刺胆道引流术及胃十二指肠支架术。结果：全组病例半年生存率56.6%(17/30)，一年生存率26.7%(8/30)，中位生存期为9.6个月；术后疼痛缓解率63.3%(19/30)，疼痛无明显变化23.3%(7/30)，疼痛加重13.3%(4/30)；肝转移，梗阻性黄疸、十二指肠梗阻病例介入术后相关病灶稳定、临床表现消失，未出现相关并发症。结论：雷替曲塞联合吉西他滨区域性灌注治疗胰腺癌对改善患者症状，提高生存率疗效明显。

关键词胰腺癌； 介入； 灌注术

Efficacy Observation on Gemcitabine Combined with Gemcitabine in Treatment of Pancreatic Cancer with Regional Perfusion

JIA Chunyi，ZHAO Ruifeng(Dept.of Intervence，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical School， Heilongjiang Mudanjiang 157009，China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To probe into the efficacy of gemcitabine combined with gemcitabine in treatment of 30 patients with pancreatic cancer by using regional perfusion method. METHODS：The duct of gastric duodenal artery and superior mesenteric artery were selected in patients with pancreatic head carcinoma，and of the body and tail of pancreas cancer patients，the duct into the splenic artery was selected，with regional perfusion of emcitabine 4 mg，gemcitabine 1.2～1.6 g. Transcatheter arterial chemoembolization，percutaneous transhepatic cholangiography and drainage (PTCD)， gastric and duodenal stenting were respectively conducted on hepatic metastasis，obstruction jaundice and duodenal obstruction patients. RESULTS：Of all cases，the half year survival rate was 56.6%(17/30)，one year survival rate was 26.7%(8/30)，the median survival time was 9.6 months. The postoperative pain relief rate was 63.3%(19/30)，the rate of pain without any significant change was 23.3%(7/30)，and the rate of pain aggravation was 13.3%(4/30).After the interventional operation in liver metastasis，obstructive jaundice and duodenal obstruction patients，the related lesion was stable，and the clinical manifestations disappeared without any complications.CONCLUSIONS：The efficacy of gemcitabine combined with gemcitabine in treatment of pancreatic cancer with regional perfusion is significant in improving the patients’ symptoms and survival rate.

KEYWORDSPancreatic cancer； Interventional operation； Perfusion

胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，占全身系统肿瘤的1%～3%，占消化道肿瘤的8%～10%[1]。是世界范围内肿瘤相关性死亡的重要因素[2-3]。胰腺癌死亡率较高而诊断率较低，一般早期难以发现，一旦发现则为晚期，使患者失去手术治疗的机会，文献报道晚期胰腺癌手术切除率为10%左右，且5年生存率不足5%[4-5]。而常规静脉化疗及放疗不良反应大，疗效甚微。牡丹江医学院第二附属医院(以下简称“我院”)对有完整资料的30例胰腺癌患者采用介入疗法，区域性灌注雷替曲塞联合吉西他滨，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1资料来源

收集2013年1月—2014年1月在我院行雷替曲塞联合吉西他滨区域性灌注术治疗胰腺癌30例患者的临床资料。其中男性19例，女性11例，年龄30～82岁，平均59岁；胰头癌18例，胰体癌8例，胰尾癌4例；伴发肝脏转移患者5例，伴发梗阻性黄疸患者3例，十二指肠梗阻患者1例；临床表现为上腹部疼痛，向腰背部放射，食欲减退，体质量减轻，梗阻性黄疸表现为皮肤巩膜黄疸，大便呈陶土色，部分患者有不同程度发热及皮肤瘙痒。全部病例均经彩超、上腹部CT或MR平扫或增强扫及相关实验室检查明确诊断。

1.2方法

患者仰卧于数字减影血管造影机上，常规双侧腹股沟区消毒、扑巾。Seldinger法穿刺右侧股动脉，穿刺成功后沿穿刺针引入5F导管鞘，沿导管鞘引入导丝及5FRH导管，将导管分别选择肝总动脉、脾动脉及肠系膜上动脉造影，速率4 ml/s，总量20 ml，明确肿瘤的供血动脉及血供情况，必要时进行超选择插管进行造影。胰头癌患者将导管超选择至胃十二指肠动脉及肠系膜上动脉，导管到位后经导管灌注雷替曲塞4 mg、吉西他滨1.2～1.6 g(其中1/3量经胃十二指肠灌注，2/3量经肠系膜上动脉灌注)。胰体癌及胰尾癌患者经脾动脉灌注上述药物。5例肝转移患者行肝动脉化疗栓塞术，将导管超选择肿瘤供血动脉，将碘油、雷替曲塞、适量造影剂及利多卡因混合成乳剂经导管栓塞。3例梗阻性黄疸患者行经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)解除黄疸。1例十二指肠梗阻患者行胃十二指肠支架置入术。

所有患者于术前禁食水、术区备皮、做碘过敏试验，曲马多0.1 mg术前肌注；注射用盐酸格拉司琼3 mg，用5%葡萄糖注射液20～50 ml充分溶解后术中静脉滴注，防术中疼痛及呕吐。术后给予抗炎、保肝、抑酸、对症等治疗。患者的疗程均为3周。

2结果

根据患者术后生存期、肿瘤大小的变化、术后临床表现的缓解情况及并发症发生情况综合判断治疗效果。30例患者共行106次介入治疗，最多患者做了6次，最少患者做了2次。

本组病例随访生存期超过半年以上17例，半年生存率56.6%，超过1年以上8例，一年生存率26.7%，中位生存期为9.6个月。

所有病例术后随访影像学检查，肿瘤未见明显缩小，其中8例患者术后3个月肿瘤变化不明显，5例肝转移患者行经肝动脉化疗栓塞术后肝内转移病灶稳定，大小无明显变化，肝内碘油积呈环形，符合胰腺癌肝转移血供特点。

30例患者术后疼痛缓解19例，占63.3%，疼痛无明显变化7例占23.3%，疼痛加重4例，占13.3%，出现食欲减退及体质量减轻的病例术后均出现不同程度食欲增加，体质重增加或无变化，3例梗阻性黄疸患者PTCD术后黄疸消退，相关症状消失，1例十二指肠梗阻患者支架术后梗阻解除，进食通畅。

术后所有患者未出现因介入治疗产生相关并发症，5例肝动脉化疗栓塞患者中2例于术后3～5 d出现不同程度恶心、呕吐及发热，对症治疗后症状消失。患者术后生存期、疼痛缓解、肿瘤大小变化及并发症发生情况见表1。

表1　患者术后生存期、疼痛缓解、肿瘤大小变化及

注：“—”表示无相关数据

Note: “—”stands for no relevant data available

3讨论

3.1胰腺癌经动脉区域性灌注化疗的理论依据

胰腺的供血动脉主要来自肝总动脉、脾动脉及肠系膜上动脉，肝总动脉分出胃十二指肠动脉后发出胰十二指肠上动脉，该动脉与肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下动脉吻合，共同供应胰头部的血液。胰体、尾部的血液大多由来自脾动脉分出的胰背动脉、胰大动脉、胰横动脉及胰尾动脉供应。这就是胰腺癌区域性灌注的解剖学基础。抗癌药物的治疗效果取决于其在病灶内的药物动力学行为，癌灶内药物浓度越高、滞留时间越长，其药物作用越强。通过导管在肿瘤的供养血管内灌注药物进行靶向治疗和首关效应，提高了胰腺癌局部的药物浓度[6]。较全身化疗有提高化疗效果、减少不良反应、提高耐受性、保证足够的给药剂量的优势。而经腹腔干和肠系膜上动脉的灌注，可通过门静脉回流二次灌注更可杀灭门脉系统的游离肿瘤细胞，减少术后肝内肿瘤的转移[7]。傅德良等[8]有关胰腺癌介入治疗的作用机制试验，选用10条Beagle犬，以随机数字表法分为实验组和对照组，每组5条。实验组犬经动脉介入注射吉西他滨，对照组犬经外周静脉注射吉西他滨，给药后采集外周血及胰腺、胰周、心脏等组织，测定血浆和组织匀浆中吉西他滨的药物浓度，并观察组织的病理改显延长，对全身其他脏器毒副作用小，从而提示胰腺癌介入治疗的有效性。

3.2胰腺癌介入灌注化疗方案及疗效分析

常用的化疗药物有氟尿嘧啶(fluorouracil，5-FU)、吉西他滨、表阿霉素、丝裂霉素等。Storniolo等[9]进行的研究结果表明，吉西他滨可以改善晚期胰腺癌患者的生存质量及生存期，同时不良反应较轻，患者容易接受。其是一种二氟核苷类抗代谢物抗癌药物，可破坏细胞复制[10]，同时抑制核糖核苷还原酶，进而使脱氧核糖核酸(DNA)合成与修复遭到抑制[11]。据此吉西他滨成为治疗胰腺癌的一线药物，广泛应用于临床中。有研究结果表明，吉西他滨全身用药与经皮胰腺下动脉插管长期持续性5-FU灌注治疗联合应用，对进展期胰腺癌原发灶和肝转移瘤均有效，对成功闭塞胰腺周围动脉的患者疗效会更好，存活期更长；张兵[12]报道采用5-FU 600 mg/m2、吉西他滨1 000 mg/m2联合使用的方案动脉灌注化疗，明显的改善了胰腺癌患者的临床症状，减轻了疼痛，体力状况也得到了改善，生存质量明显提高。陈立军等[13]研究结果表明，吉西他滨与5-FU联合应用于晚期胰腺癌有协同效应，可以改善疗效。据此，5-FU联合吉西他滨已经成为治疗胰腺癌的金标准。

雷替曲塞是新型抗叶酸剂，抗肿瘤活性更强[14]，同时也是新一代水溶性胸甘酸合成酶抑制剂，为喹唑啉叶酸盐类似物，在体内被细胞摄取后很快被细胞主动摄取后很快被叶酸基聚谷氨酸合成酶代谢为一系列多聚谷氨酸类化合物，这些代谢物具有更强抑制胸苷酸合成酶的作用，从而抑制细胞DNA的合成，且能潴留在细胞内长时间发挥细胞毒作用，临床具有疗效确切、不良反应少、用药简便、患者易于接受等优点。本研究将雷替曲塞取代5-FU应用于胰腺癌的治疗，取得了很好的疗效。赵瑞峰等[15]报道应用5-FU联合吉西他滨介入治疗24例胰腺癌，疼痛缓解率为50%、半年生存率50%、一年生存率17%、中位生存期8.2个月；而本组病例疼痛缓解率为63.3%、半年生存率56.6%、一年生存率26.7%、中位生存期9.6个月，显著高于5-FU联合吉西他滨组病例。刘文雅等[16]统计文献并进行相关总结，雷替曲塞单药治疗初治晚期胰腺癌患者也取得了较好的疗效；雷替曲塞与吉西他滨联合在晚期胰腺癌的治疗中给药方便，毒性可接受，近期疗效显著，能改善生活质量。

本组病例中伴发肝脏转移患者5例，伴发梗阻性黄疸患者3例，十二指肠梗阻患者1例，均行肝动脉化疗栓塞术、PTCD术及胃十二指肠支架术，术后肝内转移病灶稳定黄疸及胃肠道梗阻症状消失，所以介入治疗对胰腺癌产生的转移及侵犯等情况效果显而易见。

综上所述，采用介入性方法将雷替曲塞联合吉西他滨区域性灌注术治疗胰腺癌能将药物直接注射肿瘤内部，增加肿瘤的药物浓度，减少药物的不良反应；吉西他滨与雷替曲塞联合用药效果确切；对于胰腺癌产生转移及侵犯情况，介入疗法可以控制转移灶、改善肿瘤侵犯造成的相关临床表现，提高患者的生存质量，降低患者的心理压力，亦有较好的疗效。

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(收稿日期：2015-08-20)

中图分类号R979.5

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)01-0023-03

*主管护师。研究方向：介入影像护理及管理工作。E-mail：527206380@qq.com