MDCT小肠造影技术在小肠疾病中的临床应用研究

2016-04-07涛梁宗辉李克张士玉何正颖

中国医学计算机成像杂志 2016年6期

叶涛梁宗辉李克张士玉何正颖

叶涛1,2梁宗辉1李克3张士玉1何正颖1

目的：探讨多排螺旋CT小肠造影（MDCTE）扫描技术在小肠疾病诊断中的临床应用价值。方法：对181例临床怀疑小肠病变患者术前行MDCTE平扫及多期增强扫描，图像行后处理，并与手术结果相对照。结果：本组181例患者中，58例MDCTE诊断为小肠病变，并与最终临床诊断相符。123例患者MDCTE诊断为阴性，108例符合，9例漏诊，6例误诊。MDCTE诊断小肠疾病的敏感性为79.45%，特异性为100%，诊断正确率为91.71%，阳性预测值为100%，阴性预测值为87.80%。本组资料中小肠肿瘤15例，其中腺癌5例，间质瘤3例，淋巴瘤1例，平滑肌瘤1例，肠系膜转移5例。小肠炎症性病变27例，其中克罗恩病16例，溃疡性结肠炎2例，小肠结核1例，病毒性肠炎1例，小肠黏膜一般炎症7例。肠梗阻22例，其中腹内外疝9例，小肠扭转6例，小肠粘连性梗阻2例，幽门梗阻2例，胆石症2例，因克罗恩病肠壁增厚引起不全性小肠梗阻1例。小肠憩室2例，其中Meckel憩室1例，盲肠憩室伴慢性阑尾炎、阑尾结石1例。血管性病变3例，其中肠系膜上动脉栓塞1例，肠系膜上静脉血栓形成1例，肠道血管畸形1例。其他病变包括腹茧症2例，肠息肉1例，过敏性紫癜（腹型）1例。结论：小肠肿瘤、炎症、肠梗阻等病变在MDCTE上具有特征性的表现，MDCTE能全景式、多方位展示小肠肠道、肠系膜和系膜血管，对小肠疾病的诊断具有重要价值。

小肠；多层螺旋CT造影；小肠疾病

小肠因长度较长、走行弯曲及活动度大，小肠病变通常不易诊断。近年来多层螺旋CT（multidetector row computed tomography，MDCT）以其快速、薄层扫描和强大的后处理功能，可对病变范围、性质和分期做出准确评价。本研究旨在探讨多排螺旋CT小肠造影（MDCTE）扫描技术在小肠疾病诊断中的临床应用价值。

方法

1.临床资料

搜集2014年4月-2015年2月在本院就诊，怀疑小肠疾病的患者，共181例，其中男86例，女95例；年龄17～98岁，平均年龄56岁。这些患者有不同程度的腹痛、腹胀、腹泻、消瘦等症状。

2.CT检查方法

2.1 扫描前准备：检查前1日流质饮食，检查前晚6点禁食，8点水冲服番泻叶50mg，并饮水1500ml及以上，及时排便以清洁肠道。检查当日晨禁食。扫描前60min分次口服2.5%等渗甘露醇溶液共2000ml（将20%的甘露醇与纯净水按1：7的比例配成），分4次服用，每隔15min服一次，每次500ml。扫描前10～15min肌注山莨菪碱5mg，对患有前列腺肥大、青光眼等患者禁止注射，直接进行CT检查。

2.2 成像方法和参数：采用Simens Somatom Definition iCT扫描机（即64排128层螺旋CT采集成像系统），辅以ulrich medical双筒注射器。使用人工智能触发扫描，触发阈值设置在100HU，兴趣区大小为100mm2。感兴趣区（region of interest，ROI）设置在腹主动脉平肝门处，注射延时8s后开始对感兴趣层面进行同层连续动态扫描，扫描范围自剑突至耻骨联合平面。注入对比剂后先行平扫，后行腹部CTA触发扫描获得动脉期（40s）、静脉期（60s）横轴位图像。扫描参数：层数×准直器宽度：128×0.6mm，螺距：0.95，层厚：5mm，重建方式：iDose4 Level4，重建视野（FOV）： 381mm×381mm，Z轴范围：5～500mm。工作站采用多平面重建（multip-planar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容积重建技术（volume rendering technique，VRT）重建。

3.图像分析

通过横断位及多平面重建，肠壁的增厚、肠壁异常强化、肠腔狭窄情况、肠梗阻、小肠肿块，淋巴结情况等征象并做出诊断。小肠梗阻参考标准为小肠肠管内径＞2.5cm，扩张的近端肠管与远端塌陷肠管或者正常肠管之间有“移行带”。对疑有血管性病变者，通过CTA和CTV观察肠系膜血管显示情况。

4.诊断标准

以外科手术和/或内镜及活检病理的诊断结果为最终临床诊断判断小肠MDCTE对小肠疾病的诊断价值。

5.统计分析

以最终临床诊断来分析MDCTE对小肠病变诊断的灵敏度、特异度、正确率、阳性预测值和阴性预测值。

结果

1.MDCTE对小肠疾病的诊断与最终临床诊断

本组181例患者中，MDCTE诊断为小肠病变者58例，最后临床诊断则为73例。小肠疾病包括肿瘤、炎症、憩室、肠梗阻、血管性病变等。

2.MDCTE对小肠疾病诊断的价值分析

将MDCT诊断与最终临床诊断进行对照分析，本研究181例，MDCTE诊断为小肠病变者58例，并与最后临床诊断相符。123例患者MDCTE诊断为阴性，108例符合，9例漏诊，6例误诊。因此，MDCTE诊断小肠疾病的敏感性为79.15%（56/73），特异性为100%（108/108），诊断正确率为91.71% [(58+108)/181]，阳性预测值为100%（58/58），阴性预测值为87.80%（108/123）。

3.MDCTE小肠疾病的表现

3.1 肿瘤共15例：小肠腺癌5例，3例表现较典型，显示不规则肿块突向肠腔内，强化呈“快速上升-平台”模式，其中1例可见胶囊内镜滞留肠腔内，伴腹腔淋巴结转移及癌性腹水；2例MDCTE误诊。小肠淋巴瘤1例，表现肠壁增厚，管壁尚柔软，肠梗阻征象不明显，强化呈“缓慢上升”模式，强化均匀。空肠间质瘤3例(图1），表现富血供的软组织肿块，肠腔无明显狭窄，见粗大的供血动脉及引流静脉。空肠平滑肌瘤1例，局部肠壁增厚，密度均匀，边缘较光整，呈轻度均匀强化，MDCTE误诊为腺癌。肠系膜转移5例，其中3例表现肠系膜密度增高、淋巴结大、腹水等，2例漏诊。

3.2 炎症性病变共27例：包括小肠克罗恩病16例，表现为病变呈节段性分布，肠壁不规则溃疡、增厚（图2），肠腔狭窄，分层样强化，肠周或肠系膜血管增多、增粗。溃疡性结肠炎2例，表现为肠壁增厚，结肠袋变浅或消失，肠壁分层现象等。小肠结核1例（图3），以回盲部为中心，累及回肠和升结肠，表现为肠腔狭窄，肠壁增厚、僵硬，明显强化，伴淋巴结环形强化。病毒性肠炎1例，表现为小肠局部管壁轻度均匀增厚，明显强化，无分层，肠管周围渗出、水肿。小肠黏膜一般炎症7例，包括溃疡、水肿、增生糜烂。

3.3 肠梗阻22例：其中腹内外疝9例，分别为腹股沟斜疝4例、直疝2例、闭孔疝1例、膈疝1例、腹内疝1例，表现为肠腔（本组病例均为小肠）通过腹股沟、闭孔、膈肌及结肠系膜疝出，近端小肠扩张；其中有1例腹股沟斜疝的病例出现穿孔坏死。小肠扭转6例，其中结肠冗长伴扭转1例。小肠粘连性梗阻2例，其中1例肝癌小肠部分肠段切除术后。幽门梗阻2例。胆石症性肠梗阻2例。因克罗恩病肠壁引起小肠梗阻1例。

3.4 小肠憩室2例：其中1例经肠镜证实的回肠Meckel憩室，MDCTE漏诊；盲肠憩室伴慢性阑尾炎、阑尾结石1例，表现为阑尾增粗，阑尾及盲肠开口处多发类圆形高密度影，伴气体低密度影。

3.5 血管性病变3例：其中肠系膜上动脉栓塞1例，表现为肠系膜上动脉充盈缺损影，远端血管明显变细。肠系膜上静脉血栓形成并小肠缺血1例，表现为肠系膜上静脉内低密度充盈缺损，局部空肠肠管缺血改变，缺血肠段轴位呈典型的“靶环”征。肠道血管畸形1例，MDCTE漏诊。

图1 空肠间质瘤病人。直箭示箭空肠局部肠壁增厚，边缘光整，呈明显不均匀强化。图2 回肠末端克罗恩病病人。白箭示回肠末端肠管局部狭窄，肠壁增厚，肠系膜增粗（木梳征），肠管周围脂肪密度增高，边界模糊。图3 小肠结核病人。末端回肠、回盲瓣及升结肠肠壁增厚、管腔变窄，伴炎症性渗出、坏死及肉芽肿。

3.6 其他病例4例：包括腹茧症2例，表现肠壁增厚，僵硬，边界清，周围系膜密度增厚，但大致均匀。过敏性紫癜（腹型）1例，表现为小肠、结肠局部肠管节段性水肿增厚，MDCTE误诊为小肠炎症性病变。小肠息肉1例，MDCTE漏诊。

讨论

1.MDCTE与其他影像学检查方法对小肠疾病的诊断价值

目前关于小肠疾病的检查方法及其诊断价值报道各异[1-3]，有研究表明小肠灌肠检查对小肠恶性肿瘤的诊断准确性约60%[2]；腹部超声检查敏感性仅26%；CT口服对比剂检查对小肠良恶性肿瘤的敏感性为85%，特异性为97%；也有报道表明[4]，MDCTE对克罗恩病诊断的敏感性为77%，特异性为86.5%，诊断准确性为81%。本组研究得出的敏感性较Masselli报道的结果低，认为与本组研究所包含的疾病种类较多有关。

2.小肠疾病在MDCTE上的表现

2.1 肿瘤性病变：小肠肿瘤约占胃肠道原发性肿瘤的6%，发病率报道有所增多[5]，但小肠肿瘤早期诊断仍具有较大挑战性[3]。

(1)小肠良性肿瘤：腺瘤、平滑肌瘤及脂肪瘤是最常见的小肠原发性肿瘤[2]。腺瘤是小肠最常见的良性肿瘤，最多见于十二指肠，体积较小（＜2cm），潜在恶性，CT上表现为边界清楚、无蒂的软组织肿块，增强后呈中等均匀强化。腺瘤虽可突入肠腔生长但并不引起梗阻。平滑肌瘤可突向肠腔内，或对邻近肠道形成肿块效应。CT上多表现为密度均匀、边界光滑的局灶性圆形或半月形肿块，黏膜缺损与肠壁呈锐角，可见明显均匀强化，程度较邻近小肠明显。脂肪瘤多见于远端小肠，常起源于黏膜下层，可伴肠套叠或出血。CT上可见脂肪密度。

小肠其他肿瘤包括小肠血管瘤，常表现为急性或慢性消化道出血。CT上表现为黏膜下多倍体样肿瘤，强化十分明显，对比剂于延迟期消退。间质瘤是消化道最常见的间叶组织肿瘤，表达c-kit蛋白[1]。多见于胃（60%～70%）和远端小肠（20%～30%）。多孤立特别是伴有1型神经纤维瘤病，多起源于固有肌层，常累及肠壁外肌层。多数（70%～80%）为良性，组织学上认为恶性者直径多大于5cm，临床上很少出现小肠梗阻。影像学上多表现为外生性圆形肿块，边界光滑，肠壁因受肿瘤扩张而增宽。肿瘤内可见出血或坏死，很少出现淋巴结肿大[6-7]，但Tirumani等[8]发现琥珀酸脱氢酶缺乏型间质瘤（succinate dehydrogenase-deficient，SDHGISTs）多伴有淋巴结转移。肿瘤较大者可伴大量出血或坏死空腔，可与肠腔相通并含气体。平滑肌瘤虽同属间叶组织肿瘤，也可表现为小肠出血，但不表达c-kit蛋白，表现为直径约1～10cm球状或卵形肿块，可见强化。本组3例间质瘤，均表现为向肠外生长，通过MPR重建，整体分析受累肠腔的情况，远、近端肠腔扩张狭窄的程度。MIP图像还可清楚地显示肿瘤及周围的血管，有助于临床手术。

(2)恶性肿瘤：小肠恶性肿瘤占整个消化道肿瘤的1%～2%，其中最常见组织学类型为腺癌（40%）、类癌（20%～30%）、淋巴瘤（20%）及肉瘤（9%）。腺癌是最常见的小肠恶性肿瘤，多见于十二指肠（50%）、空肠（30%）及回肠（20%）[1]。影像学上表现为局灶性圆形肿块向腔外生长，或伴周围受压，引起肠腔变窄；病灶中心或周边肠壁增厚、边界不清；中等强化，时有延迟强化。出现淋巴结肿大不及淋巴瘤明显。可转移至局部淋巴结、肝脏、腹膜表面及卵巢。本组小肠腺癌5例，3例表现为不规则肿块，向腔内外生长，呈轻至中度强化，局部肠壁增厚，肠腔狭窄，并伴淋巴结肿大，与文献报道一致。其中1例可见胶囊内镜滞留于肠腔内，冠状面重建可见肠系膜多发肿大淋巴结、癌性腹水。2例病灶体积较小，MDCTE未能显示异常改变。类癌是小肠第二常见恶性肿瘤，好发于阑尾（50%）及远端回肠[1]，生长较慢。可引起肠壁局灶性、不对称及肠壁结节样增厚。源于远端小肠的病灶常可累及邻近系膜，形成粘连反应及纤维化，这与类癌分泌血清素、色氨酸引起系膜及腹膜后反应相关。影像学上表现主要包括明显强化、边界清楚的黏膜下肿块，节段性肠段分布的多发类息肉病灶。可出现肝内转移灶。淋巴瘤可为小肠原发性肿瘤，或继发于弥漫性淋巴瘤病。非霍奇金B细胞淋巴瘤是最常见的组织学分型。主要有三种大体类型，影像学表现与之相对应：①弥漫浸润型，引起全层肠壁增厚，常表现为肠壁扩张。动脉瘤样扩张对诊断淋巴瘤具有特异性，认为因淋巴浸润及肠壁肌层、神经丛破坏，降低了肠壁肌张力。②息肉样病灶，可突入肠腔内；③体积较大、外生性、菜花样肿块，易引发黏膜溃疡及瘘管形成。若发现一外生性肿块，或较长节段环形肠壁增厚伴邻近淋巴结肿大或动脉瘤样溃疡，但不引起梗阻。另外，弥漫性脾肿大、肠系膜及腹膜后淋巴结肿大也支持诊断。本组1例通过MPR和CPR重建，清楚显示病变范围，远、近端肠腔扩张狭窄的程度。

小肠转移肿瘤约占小肠全部肿瘤的50%[2]，包括直接扩散、腹膜内种植、淋巴及血行播散。继发性肿瘤经腹膜内种植可表现为沿小肠浆膜表面、肠系膜或网膜分布大小不等的强化结节，腹膜增厚。肿瘤从肠道外血行播散转移至肠道较少见，但黑色素瘤、乳腺癌及肺癌多发生此类转移方式。转移特征性表现为肠壁结节，多见于小肠无系膜附着边，可引起一过性肠套叠。

2.2 非肿瘤性病变

（1）克罗恩病（Crohn’s disease，CD）：克罗恩病是一种慢性炎症性疾病，儿童及青少年患者约占20%～25%。肠道因反复炎症及异常修复而形成黏膜纤维化，引起肠腔狭窄。本组27例临床诊断为炎症性肠病，其中克罗恩病12例（5例经胶囊内镜确诊，11例经肠镜确诊）。复习文献并结合本组资料，CD的MDCTE表现：①多节段性病变：本组12例中9例为跳跃性，表现为间隔有正常肠段的多处肠壁病变。小肠受累的7例（43.75%）中，4例（25%）累及回肠末端；结肠累及的5例中，3例累及盲、升结肠，累及乙状结肠、直肠各1例。②肠壁病变：包括肠壁增厚、强化增加，肠壁分层、肠腔狭窄、壁内脓肿。肠壁增厚最常见，本组以4mm为增厚标准。16例均有肠壁增厚，厚度为4～18mm。肠壁增厚、强化增加是活动性CD最敏感的CT所见。肠壁增厚伴分层强化示活动期，均匀强化常示为静止期。CD易致肠腔狭窄，炎症、水肿、痉挛所致的狭窄为可逆的，MDCTE 表现为局部肠壁分层、强化增加、肠管周围蜂窝织炎，经内科治疗可好转，而肠壁纤维化、瘢痕形成所致的狭窄不可逆，表现为局部肠管不强化或轻度均一强化，提示需手术治疗。CD肠壁内脓肿的显示，提示活动期，易引起肠外并发症，对临床治疗计划的制订有指导意义。③肠管周围结构的改变：肠系膜血管增多、肠管周围蜂窝织炎、脓肿、瘘管、窦道等。肠系膜血管增多呈“梳征”，是由垂直进入肠壁的、增多的直小血管沿病变肠管呈梳状排列而成。通过MIP或VR本组14例可显示“梳征”。其中7例同时见肠壁分层，2例既无“梳征”也无分层现象，提示梳征的显示也表明病变处在活动期。CD的炎症为透壁性，容易穿透肠壁引起肠管周围蜂窝织炎，表现为增厚肠管周围脂肪密度增高，边缘模糊，伴不同程度强化，本组有10例有此征象；④淋巴结肿大：短径多为5～10mm。本组4例短径均小于10mm。⑤其他伴发肠外病变：骶髂关节炎、肾结石、胆石症等。由于样本量有限，本组研究中未将其分类，进一步研究，可涉及狭窄范围、增强表现及组织学纤维化或炎症评分等，且可与MR小肠造影对比研究，因MR更适用于慢性年轻患者的评估[9]。

(2)小肠憩室(small bowel diverticulum)：憩室急性炎症或穿孔可引发憩室炎。影像学上表现为憩室周围肠系膜脂肪受侵。本组1例经胶囊内镜证实的Meckel憩室，MDCTE漏诊。1例经肠镜证实的盲肠憩室伴慢性阑尾炎、阑尾结石。MDCTE除了显示阑尾及回盲部壁增厚，还可显示阑尾与周围结构的关系、包块形成的情况、有无穿孔。

（3）小肠梗阻（small bowel obstruction）：小肠梗阻发病率较高，目前MDCT检查是最常用于诊断该疾病的检查方法。研究显示其敏感性为90%～96%，特异性96%及准确性为95%[10]。CT检查可确定扩张的肠段，发现梗阻原因及寻找并发症的证据等[11]。口服对比剂会加重患者呕吐或误吸等症状，故不推荐。另外，由于肠缺血肠壁自然情况下即表现为高密度影，因此有研究认为CT平扫即可对肠缺血并发肠梗阻进行诊断，但也有文献指出增强扫描对评估肠系膜血管开放程度、肠壁强化方式具有重要作用，可根据肠壁强化的变化及血管内的血块来判断肠缺血的存在，决定外科手术干预或保守治疗。MR无辐射性，但如肠缺血等疾病需快速诊断，限制了其常规运用，Wnorowski等[12]研究提示Cine MRE可评估小肠功能运动，对克罗恩病的检查敏感性可达93.1%，特异性87.5%，但尚处于研究水平。

（4）小肠血管性病变（small bowel vascular lesions）：近年来，MDCT及CTA检查起着越来越重要的作用，一组动物试验显示，MDCT可显示出血率为0.5ml/min的活动性出血，与血管造影相仿，对小肠出血的敏感性85.2%，特异性92.1%[13]。本组1例肠系膜上动脉栓塞，通过CTA（VR，MIP重建）示肠系膜上动脉多发充盈缺损，提示动脉粥样硬化斑块形成。CTA还可将腹腔血管显示为与DSA所见极为相似的冠状或矢状面图像，轴位和多平面成像技术能有效地检出肠壁和肠系膜血管的改变。肠系膜静脉血栓形成（Mesenteric venous thrombosis，MVT）是一种临床上少见的血管阻塞性疾病，CT平扫在疾病早期见肠系膜静脉增粗，边缘模糊，密度增高，可直接显示肠系膜上静脉内血栓。本组1例见此征象。栓塞早期血栓呈较高密度，随着血栓内血红蛋白的分解，密度降低。增强后示肠系膜上静脉内充盈缺损，血栓周围静脉壁环形强化，呈“靶征”，是 MVT的特异性表现。本组病例表现与此征相符，还显示门静脉主干等充盈缺损。本组小肠血管畸形1例，MDCTE漏诊，我们对该病认识不足。

（5）其他病变：小肠结核以回盲部最常见，空回肠、结肠次之。分为溃疡型和增殖型，后者较常见。溃疡型肠结核因炎症刺激，激惹征象明显，CT表现包括腹水，肠系膜周围纤维条索影，盆腔肿块及后腹膜淋巴结钙化或肿大。本组病例中1例小肠结核，该患者患有继发性免疫缺陷综合征，病变以回盲部为中心，广泛累及回肠和升结肠，肠壁水肿，动、静脉期均明显强化，肠系膜周围条索影伴腹水。增殖型肠结核，病变较局限，大量的结核性肉芽肿和纤维组织增生使肠壁增厚、管腔变窄，增生明显时呈块状，与肿瘤性病变难以鉴别。

腹茧症少见，小肠被异常纤维膜茧状包裹。MDCT示小肠呈团状，周围系膜增厚。本组2例MDCTE检出，有助于临床手术方案的制订。肠息肉可引起肠套叠，也可引起多重套叠并肠梗阻、坏死等，CT 对较大息肉的定位及鉴别诊断有一定帮助，本组1例MDCTE未能检出，可能与病灶较小有关。

过敏性紫癜（Henoch- Schonleinpurpura，HSP）一种常见血管变态反应性疾病。以消化道为首发症状的HSP又称腹型HSP。CT可表现为肠道节段性水肿、增厚，肠腔狭窄与扩张交替。需与Crohn病等相鉴别。本组1例误诊为黏膜一般炎症。分析因该病行CT检查改变不敏感，放射科医生对临床资料了解不足。

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Application of Muti-detector Row Computed Tomography Enterography in Small Bowel Diseases

YE Tao1,2, LIANG Zong-hui1, LI Ke3, ZHANG Shi-yu1, HE Zheng-ying1

Purpose:To discuss the utility of multi-detector row computed tomography enterography (MDCTE) for evaluating diseases of the small bowel.Methods:One hundred and eighty-one patients with suspected small bowel diseases underwent MDCTE. The MDCTE and histopathology results were reviewed. The CT characteristic features of small-bowel tumor,infammatory bowel disease and other conditions affecting the small bowel were described and illustrated in detail. Associated complications and extra-enteric manifestations were also described.Results:Of 181 patients, the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values and accuracy ofMDCTE for small bowel disease were 76.71%, 100%,100%, 91.271%, and 87.80%, respectively. There were 15 cases of small intestinal tumor, which including 5 cases of adenocarcinoma, 3 cases of GIST, 1 case of lymphoma, 1 case of leiomyoma and 5 cases of mesenteric metastasis. There were 27 cases of small bowel inflammation, which including 16 cases of Crohn’s disease,2 cases of ulcerative colitis, 1 intestinal tuberculosis,1 case of viral gastroenteritis and 7 cases of generalized small bowel enteritis. There were 22 cases of small bowel obstruction and 3 cases of small bowel vascular lesions. Some other rare small-bowel cases were also presented in our study.Conclusion:Our results demonstrated that MDCTE with oral and intravenous contrast media is useful in assessing small bowel diseases； however, further studies are needed to determine and validate the full diagnostic and clinical potential of bowel imaging with MDCTE. .

Small bowel； Multi-detector row computed tomography enterography (MDCTE)； Small bowel diseases

R445.3

1006-5741（2016）-06-0531-06

2016.09.26;修回时间：2016.10.12)

中国医学计算机成像杂志，2016，22：531-536

1上海市静安区中心医院（复旦大学附属华山医院静安分院）

放射科

2上海市静安区南京西路街道社区卫生服务中心

3复旦大学附属华山医院放射科

通信地址：上海市成都北路165号，上海200041

梁宗辉（电子邮箱：liangzh@vip.163.com）

上海市卫生局科研项目基金 No.20134440