肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌30例



肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌30例

罗浩1,2，陈勇1，张超雄2，黄林飞2(1武汉科技大学医学院,武汉 430081;2武汉科技大学附属普仁医院)doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.042

经腹会阴联合切除术(APR)是低位直肠癌的经典手术方式[1～3]。APR手术的会阴部操作常采取截石位，这种方式存在一些缺陷，如手术视野暴露不充分、手术操作容易导致肠管穿孔及切缘阳性率较高等。本研究采用肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)治疗低位直肠腺癌，并与APR进行比较，效果满意，现报告如下。

临床资料：收集武汉科技大学附属普仁医院胃肠外科2012年1月～2014年1月60例低位直肠腺癌患者的资料。纳入标准：所有患者术前病理活检明确诊断为直肠腺癌，且肿瘤下缘距肛缘距离≤5 cm；均为首次行会阴联合手术；肿瘤可进行根治手术。排除标准：鳞癌或良性肿瘤；合并其他恶性肿瘤；分期偏晚，无法进行根治性手术；急诊手术病例资料不全。30例行ELAPE手术(ELAPE组)，其中男18例、女12例，中位年龄57岁，肿瘤最大径3.0～5.0 cm，肿瘤下缘距离肛缘2.0～4.0 cm，肿瘤分化程度低11例、中17例、高2例，TNM分期Ⅰ期6例、Ⅱ期11例、Ⅲ期8例、Ⅳ期5例，合并心血管疾病10例、糖尿病3例、呼吸系统疾病1例。30例行常规APR手术(APR组)，其中男17例、女13例，中位年龄59岁，肿瘤最大径3.5～5.5 cm，肿瘤下缘距离肛缘2.0～4.5 cm，肿瘤分化程度低10例、中18例、高2例，TNM分期Ⅰ期5例、Ⅱ期13例、Ⅲ期9例、Ⅳ期3例，合并心血管疾病11例，糖尿病3例，呼吸系统疾病2例。两组一般资料具有可比性。

手术方法：ELAPE组手术顺序为先腹部后会阴。患者全身麻醉，仰卧位，取下腹部正中切口，经探查后在左侧Toldt间隙进行分离，高位结扎肠系膜下血管并切断，清扫肠系膜下血管旁淋巴结，根据TME原则游离下游直肠系膜，避免损伤输尿管及盆腔自主神经。游离下界后方为骶尾关节，两侧为提肛及起点部位，直肠前方腹膜返折处上0.5 cm弧形切开直肠系膜，使Denonvelliers筋膜保持完整，男性患者前方游离至精囊腺下方，女性患者前方游离至阴道中部。到达游离下界后停止向下分离，距离肿瘤10～15 cm处切断乙状结肠，并行永久性结肠造口，留置盆腔引流管，关腹并包扎手术切口。腹部手术操作完成后，将患者转换为俯卧折刀位，同时再次消毒铺巾。肛门缝合后以肛门为中心距离肛缘2 cm处行梭形切口，下至会阴，上至骶尾关节。沿肛门外括约肌皮下外缘进行切开，沿肛门外皮下括约肌-肛提肌肌肉脂肪交界处向上进行分离。两侧在肛提肌近点处将肛提肌切断，后方将肛尾韧带切断，如肿瘤较大需切断尾骨，到达直肠后间隙后与腹部会师，前方沿Denonvelliers筋膜至前列腺后间隙进行分离，在会阴处切除标本并放置引流，依次缝合皮下组织及皮肤关闭会阴切口。APR组患者采用传统APR术式。采用称重法计算两组患者出血量。手术出血量=[敷料吸收血量(g)+负压吸引器吸血量(g)-手术中冲洗量(g)]÷1.05(g/mL)。

统计学方法：采用SPSS19.0统计软件。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果：ELAPE组、APR组手术时间分别为(300±26.45)、(252±19.27)min，手术出血量分别为(220±22.23)、(330±28.39)mL，淋巴结清扫数量分别为(15.6±2.4)、(15.1±2.2)个，阳性淋巴结检出数分别为(4.9±0.8)、(5.1±1.2)个,术中出现肠管穿孔分别为2、5例，两组手术时间、手术出血量、术中肠管穿孔率比较，P均<0.05。

ELAPE组、APR组患者术后排气时间分别为(3.7±1.3)、(4.5±1.4)d，排便时间分别为(6.1±1.3)、(5.9±1.1)d，恢复进食时间分别为(6.7±1.5)、(6.1±1.1)d，住院时间分别为(17.8±2.1)、(15.9±1.5)d，会阴引流拔出时间分别为(11.3±2.9)、(7.3±1.3)d，会阴引流量分别为(56±9.7)、(61±8.1)mL，会阴拆线时间分别为(11.9±2.1)、(12.4±2.4)d，会阴伤口并发症发生率分别为6.7%、16.7%，两组排气时间、会阴引流拔出时间、会阴伤口并发症发生率比较，P均<0.05。

讨论：低位直肠癌是指肿瘤下缘距离肛门<6 cm的直肠肿瘤。其位置相对较低，手术操作空间较狭小。环周切缘(CRM)阳性率较高及肠管穿孔是常规APR手术预后较差的重要因素。Holm等[4]提出了柱状APR，通过扩大手术范围降低肠管穿孔及CRM阳性率。该术式需要切除大量坐骨直肠间隙脂肪，造成盆腔底部缺损较大，需要行补片修补甚至盆底修复。ELAPE手术方式为沿肛门外括约肌进行切除直至肛提肌起始段，与低位直肠柱状切除术相比，避免了坐骨直肠间隙脂肪的大量切除[5]。

ELAPE手术采用俯卧折刀位，这种术式能够充分暴露视野，沿着肛门括约肌-肛提肌外侧缘进行解剖，只需切断阴部血管向直肠的分支血管，出血量较少。在肛提肌近点处将肛提肌切断可以充分暴露血管神经，避免患者性功能受损。前方顺着Denonvelliers筋膜至前列腺后间隙进行分离，可以避免前列腺、尿道、精囊腺等重要器官受损。清晰的手术视野以及精准的解剖层面有助于减少重要器官的受损及减少出血量，同时可以提高手术肿瘤的切除率，减少复发。ELAPE手术顺序为先腹部后会阴，腹部手术与会阴手术不能同时进行，且完成腹部手术后由平卧体位转变为俯卧折刀位需要重新消毒铺巾，因此常规APR手术需要更多的时间。ELAPE腹部操作与常规APR手术大致相同，但ELPAE手术腹部分离平面相对较高，操作时间相对较短。针对ELAPE手术的腹部操作可在腹腔镜下完成。有学者[6]行腹腔镜ELAPE手术时，完成腹腔镜下腹部操作再转换为俯卧折刀位完成会阴操作。有学者[7]在腹腔镜下肛提肌近点处将肛提肌切断，无需更换体位继续沿着括约肌外侧缘进行手术分离，这样大大减少了手术时间。

ELAPE手术会阴区切除范围相对于传统APR手术大，会阴缺损的修补及其并发症受到广泛关注。欧洲某研究机构对176例ELAPE及124例常规APR进行对比发现，ELAPE会阴缺损并发症较常规APR高[8]。但本研究ELAPE组会阴缺损并发症较常规APR组低。本研究ELAPE组会阴操作采用俯卧折刀位，其视野开阔，缝合确切，不留手术残腔，且术后采用腹部、会阴双引流管，引流时间适量延长，即便患者更换体位也能顺畅引流。通过以上手术措施，会阴缺损行直接缝合是可行的。大多数研究[9,10]报道ELAPE能够减少肠管穿孔发生率并降低CRM阳性率。本研究中ELAPE较常规APR手术肠管穿孔率低。

参考文献：

[1] 姜弘元,周岩冰,张东峰.经肛提肌外腹会阴联合切除术与传统腹会阴联合切除术对低位直肠癌疗效对比的meta分析[J].中华胃肠外科杂志，2013,16(7):622-627.

[2] Prytz M, Angenete E, Ekelund J, et al .Extralevator abdominoperineal excision (ELAPE) for rectal cancer--short-term results from the Swedis Colorectal Cancer Registry. Selective use of ELAPE warranted[J]. Int J Colorectal Dis, 2014,29(8):981-987.

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[5] Klein M, Fischer A, Rosenberg J, et al. Extralevatory abdominoperineal excision (ELAPE) does not result in reduced rate of tumor perforation or rate of positive circumferential resection margin: a nationwide database study[J]. Ann Surg, 2015,261(5):933-938.

[6] Sayers AE, Patel RK, Hunter IA. Perineal hernia formation following extralevator abdominoperineal excision[J]. Colorectal Dis, 2015,17(4):351-355.

[7] 池畔，陈志奋，林惠铭，等.腹腔镜经腹柱状腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌[J].中华胃肠外科杂志，2012,15(6)：589-593.

[8] West NP, Anderin C, Smith KJ, et al. Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer[J]. Br J Surg, 2010,97(4):588-599.

[9] Shen Z, Ye Y, Zhang X, et al. Prospective controlled study of the safety and oncological outcomes of ELAPE procure with definitive anatomic landmarks versus conventional APE for lower rectal cancer[J]. Eur J Surg Oncol， 2015,41(4):472-477.

[10] 张鑫,申占龙,谢启伟,等.肛提肌外腹会阴联合切除术与传统腹会阴联合切除治疗低位直肠癌的对比研究[J].中华胃肠外科杂志，2014,17(11):1106-1110.

(收稿日期：2015-10-24)