骨科大手术后深静脉血栓形成的综合性预防及护理

张　艳

（浙江省临海市中医院，浙江 临海 317000）

骨科大手术后深静脉血栓形成的综合性预防及护理

张艳

（浙江省临海市中医院，浙江 临海 317000）

下肢深静脉血栓形成（DVT）是术后常见的并发症，近年来呈上升趋势，如不及时防治，血栓脱离原发部位，可引起急性肺栓塞危及生命。临床研究表明，各科住院患者DVT的发生概率不同，外科和神经外科15%～40%，髋、膝关节置换或髋部手术40%～60%；严重创伤40%～80%，脊髓损伤60%～80%［1］。目前的手术或药物治疗效果不太满意，但对高危患者施行药物和护理干预，可大大降低其发生率。我们对100例大手术患者采用基本预防、物理预防和药物预防，并改进了术后护理，结果仅有8例出现DVT，经及时处理后恢复良好，报道如下。

1　临床资料

共100例，均为2013年1月至2014年9月例骨科大手术患者，男59例，女41例；年龄35～80岁。术后发生下肢深静脉血栓形成8例，男5例、女3例，发生率8%；髋关节置换术2例，膝关节置换术2例，股骨干骨折术4例；既往有血栓形成史1例。根据ACCP指南评估手术的危险分级，全部病例均为DVT极高危患者。

2　护理方法

基本预防措施：①对每位新入院、术后、病情变化的患者常规进行VTE评估，医护人员需耐心向评估为高危DVT患者及家属介绍此病的相关知识及预防措施，使其能主动配合治疗，并在其床尾悬挂印有红色“高危DVT”字样的警示牌，以引起医患双方的高度重视。②术后抬高患肢，返回病房即开始下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促进静脉血液回流。同时鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。③术后卧床期间需定时更换体位，每小时1～2次，避免膝下垫枕，过度屈髋，防止深静脉回流障碍。④鼓励患者尽早进行下肢肢体的主动活动或被动活动，如膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动，护士进行指导，监督并检查患者的活动情况。⑤尽可能早期离床活动，逐渐增加肢体各关节的活动范围以及肌力锻炼。⑥术中和术后适度补液，避免脱水引起血液黏度增加，并且术后慎用止血药物。⑦尽量避免下肢静脉输液，以避免静脉炎的发生。⑧对吸烟患者进行戒烟宣教，避免烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。⑨建议患者饮食宜清淡、低脂，忌辛辣刺激、肥腻之品。保持大便通畅，多饮水，多食纤维素丰富食物，如芹菜、韭菜、蜂蜜、香蕉，必要时用开塞露、麻仁软胶囊等导泻，避免因排便困难引起腹压增高而影响静脉回流。⑩勿使用过紧衣物，如腰带、紧身内衣，避免血液瘀滞。

物理预防措施：主要应用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等物理方法，利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并防止足、股部静脉血流迟缓，促进血液回流，增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉瘀滞，降低术后下肢DVT的发生率。根据年龄、手术时间长短及手术等级，可只选用弹力袜，或弹力袜加间歇充气加压装置。弹力袜穿着长度从足部到大腿根部，袜的近端不能有弹力圈，以避免近端压力过大，反而影响静脉回流。间歇充气加压装置在使用时应检查各接口的密闭性，防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及导管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。对于患肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌，禁用物理预防措施的情况有充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管患有严重的动脉硬化或患有其他缺血性血管病、腿部严重畸形。

药物预防措施：杨刚等［2］认为低分子肝素钙可作为预防DVT的首选药物。我科采用手术12h前或术后12～24h给予低分子肝素钙0.4mL腹壁皮下注射，每日1次，用药时间7～10天，注射部位在腹壁外侧，左右交替。用药期间要遵医嘱监测血常规、出凝血时间和凝血酶原时间等指标，注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化系统以及注射部位出血等情况。有关研究表明低分子肝素的使用不会增加不良反应的发生，且能达到预防和治疗DVT的目的［3］。对关节置换患者选用利伐沙班1片口服，每日1次，该药不良反应较少，抗凝效果良好，口服能减少注射带来的痛苦，且无需监测凝血功能，方便出院患者在家抗凝治疗。

应严密观察卧床患者肢体的肤色、感觉、温度及肿胀程度，必要时用皮尺测量双下肢同一平面的周径进行对比，以了解肿胀情况。也可遵医嘱作D-2聚体检测及血管B超检查。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，要意识到肺栓塞的可能，及时通知医生处理。

3　结果

100例中，仅有8例分别有不同程度肿胀、疼痛、腓肠肌压痛等症状，及时告知医生，采取相应处理后无1例发生肺栓塞。

4　讨论

DVT多发生于手术后或长期卧床的患者，其发病机理与手术创伤、应急及制动等多种因素有关。血管壁损伤、血流异常和血液成分改变是引起静脉血栓的3个主要因素。此外骨科手术中长时间的被动体位、术中止血带的应用、过度旋转和牵拉以及骨水泥聚合产热的损伤，都使邻近血管受到间接损伤的概率大大增加。因此医生手术操作应尽量轻巧、精细，规范使用止血带，缩短手术时间，减少血管内膜损伤。DVT的高危期常在骨科大手术后24h内，在此期间要密切观察双下肢静脉回流情况，24h后鼓励患者进行离床活动，促进血液循环。虽然DVT是骨科大手术后的常见并发症，但只要高度重视，下肢深静脉血栓是可以预防的。文献报道没有采取血栓预防措施，外科手术后发生率达50%，约50%的DVT在术中发生，其中50%在72h内自行溶解［4］，但危险性大多会持续数月。进行术前DVT危险度的评估，术后采用多种预防护理措施，DVT发生率降为8%。因此，对骨科大手术后患者采取基本预防、物理预防和药物预防的综合预防护理措施能有效降低术后DVT发生率，从而降低肺栓塞等并发症。

［1］ Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al Prevention of venous thromboembolism：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therpy［J］.Chest，2004，126：338-400.

［2］ 杨刚，吕厚山，高健.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究［J］.中华外科杂志，2000，38（1）：25-27.

［3］ 邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究［J］.中华骨科杂志，2006，26（12）：819-822.

［4］ Kearon C.Natural history of venous thromboembolism［J］.Circulation，2003，23：122-130.

R473.71

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1004-2814（2016）02-0182-02

2015-09-28