晚期胰头癌姑息性手术的术式选择

孙万日

(南阳市中心医院，河南南阳473000)

晚期胰头癌姑息性手术的术式选择

孙万日

(南阳市中心医院，河南南阳473000)

目的 探讨晚期胰头癌患者姑息性手术的术式选择。方法 回顾性分析行姑息性手术的93例晚期胰头癌患者的临床资料。93例患者中行胆肠吻合术25例、胆肠+胃肠吻合术39例、胆总管支架置入术15例、胆道外引流术14例；分析其术后1周血清总胆红素水平、退黄率及并发症情况。结果 各术式术后1周血清总胆红素水平较术前均明显降低；行胆肠吻合术者术后1周退黄率为67.5%±4.4%，行胆肠+胃肠吻合术者为67.5%±3.9%，行胆总管支架置入术者为66.5%±5.1%，行胆道外引流术者为66.8%±4.2%；胆肠吻合术、胆肠+胃肠吻合术、胆总管支架置入术、胆道外引流术术后并发症的发生率分别为20.00%(5/25)、20.51%(8/39)、26.67%(4/15)、14.29%(2/14)。各术式住院期间均未出现死亡病例。结论 四种姑息性手术均能缓解晚期胰头癌患者的临床症状，应根据患者的实际情况合理选择术式。

胰头癌；姑息性手术；术式选择

胰头癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤[1]，其早期症状轻微，无特征性临床表现。患者就诊时多处于中晚期，中位生存时间仅6个月，5年生存率低于20%[2～4]。多数中晚期胰头癌患者已失去根治性切除的机会[5～7]，只能采用姑息性手术缓解临床症状。胆肠吻合术、胆肠+胃肠吻合术、胆总管支架置入术和胆道外引流术为姑息性手术的主要术式，目前临床对各术式的选择尚无统一定论。2012年3月～2015年1月，我们对93例晚期胰腺癌患者行姑息性手术，现分析其临床资料，旨在为临床合理选择术式提供依据。

1 临床资料

同期选择我院收治的晚期胰头癌患者93例，均经术后组织病理检查明确诊断。术前检查或术中探查发现肿瘤已侵犯门静脉、肠系膜血管或肝脏，并且腹腔内存在广泛淋巴结转移，无法行根治性手术。胆总管支架置入术、胆道外引流术和胆肠吻合术三种术式的主要目的是解除胆道梗阻，胆肠+胃肠吻合术的主要目的是解除胆道梗阻、预防胃十二指肠梗阻。93例患者中，行胆肠吻合术25例，男15例、女10例，年龄(55.8±13.9)岁；症状及体征：黄疸25例(轻度16例、中度9例)，腹痛(中上腹部饱胀不适、隐痛、钝痛、胀痛等)21例，消瘦5例；血清总胆红素(TBIL)水平：术前为(209.6±128.4) μmol/L，术后1周为(198.4±119.1) μmol/L，术后1周退黄率[8]为67.5%±4.4%。行胆肠+胃肠吻合术39例，男21例、女18例，年龄(54.2±13.7)岁；症状及体征：黄疸39例(轻度22例、中度17例)，腹痛33例，消瘦10例；血清TBIL水平：术前为(208.2±127.1) μmol/L，术后1周为(197.5±117.2) μmol/L，术后1周退黄率为67.1%±4.1%。行胆总管支架置入术15例，男9例、女6例，年龄(54.8±14.1)岁；症状及体征：黄疸15例(轻度9例、中度6例)，腹痛13例，消瘦4例；血清TBIL水平：术前为(220.2±126.4) μmol/L，术后1周为(197.8±119.1) μmol/L，术后1周退黄率为68.1%±4.3%。行胆道外引流术14例，男8例、女6例，年龄(55.2±13.9)岁；症状及体征：黄疸14例(轻度7例、中度7例)，腹痛11例，消瘦5例；血清TBIL水平：术前为(209.4±127.5) μmol/L，术后1周为(198.1±118.2)μmol/L，术后1周退黄率为70.9%±4.5%。所有患者术后胆道梗阻症状得到缓解，腹痛均有不同程度减轻。术后并发症发生率：行胆肠吻合术者为20.00%(5/25)，分别为胰瘘2例、腹腔出血2例、腹痛1例；行胆肠+胃肠吻合术者为20.51%(8/39)，分别为胰瘘4例、腹腔出血3例、肠道出血1例；行胆总管支架置入术者为26.67%(4/15)，分别为胰瘘2例、腹腔出血2例；行胆道外引流术者为14.29%(2/14)，分别为胰瘘1例、腹腔出血1例。住院期间无死亡病例。

2 讨论

胆道外引流术总体分为外引流术和内引流术，该术式具有创伤小、恢复快、减黄效果确切等优点，主要用于黄疸较严重者。但患者会因胆汁大量丢失导致严重水、电解质紊乱，且需常年携带引流管，多数患者难以接受[9，10]。对于不能耐受长时间手术或高龄且全身情况差者，胆肠间置管内引流术是理想术式，该术式可避免胆汁外引流术的缺点，创伤小，患者耐受好，远期减黄效果理想，并发症少。手术操作时应尽量缩短置管暴露于腹腔中的长度，以减少渗漏；引流管径应与胆总管内径相适应；切开胆总管部位尽量远离肿瘤边缘，防止切开处愈合不良继而引起胆汁渗漏，或短期内肿瘤侵犯胆总管造瘘口；同时注意固定置入空肠的管长度，防止滑脱。

胆肠吻合术可分为胆囊空肠吻合术和胆管空肠吻合术。胆囊空肠吻合术具有操作相对简单、手术时间短、机体损伤程度小等优点[11]，但具有以下缺点：①不少患者的胆囊管开口在胆总管下侧，距离十二指肠较近，易受到较大肿瘤及转移淋巴结的压迫，继而形成梗阻；②术中对胆囊管通畅的判断难度较高，需在术中行造影检测，导致治疗时间延长、治疗费用增加；③不适用于胆囊伴发炎症、结石、非充盈或无功能患者；④术后胆囊内流出的胆汁较黏稠，易阻塞引流管，复发性黄疸和胆管炎等并发症发生率高[12]。胆管空肠吻合术吻合口位置较高，能避免受到肿瘤或转移淋巴结压迫形成的梗阻；且大直径吻合口能抑制和降低反流性胆管炎的发生，减轻对肝脏的损害。单纯胆囊空肠吻合术的应用范围较广，有操作时间短、损伤小等优势，但该术式术后胆道易受到较大肿瘤或转移的淋巴结压迫，导致胆道梗阻的发生，难以保证胆囊管持续畅通，术后黄疽、胆管炎的复发率较高。胆囊空肠吻合术结合胃空肠吻合术能够很好地解决上述两种术式存在的不足，从而解决十二指肠梗阻的问题。有文献报道，胆囊空肠吻合术+胃空肠吻合术能防止胆肠及胃肠转流，可避免十二指肠梗阻的发生，特别适合伴有消化功能障碍者[13]。胰腺癌胆汁转流术后继发十二指肠梗阻，再次手术联合行胃空肠吻合术时手术死亡率高、术后生存时间短；但首次手术时行胆囊空肠吻合术+胃空肠吻合术并不增加患者的手术死亡率，且能延长患者的术后生存时间[14]。

胆总管支架置入术是近年新兴的一种姑息性手术方式。该术式属于微创手术，对机体损伤程度轻，可加快患者康复速度，但支撑管随时间推移可能会堵塞，易诱发黄疸、十二指肠梗阻。此外，该手术能降低患者血清胆红素水平，对梗阻性黄疸的减黄效果较好，因而适用于血清胆红素水平较高者[15]。目前临床上胆总管支架置入术多用于生存时间较短及老年、体弱以及血清胆红素水平较高者。

分析本研究资料，我们认为四种姑息性手术以胆肠+胃肠吻合术最为实用。对一般情况较好、心肺等脏器功能允许手术者应尽量同时施行胆肠转流术+胃肠转流术。在选择术式时，胆肠转流术以胆囊空肠吻合术为佳；胃肠转流术以胃空肠吻合术为宜。如患者一般情况差，不能耐受手术，减黄方法应以胆总管支架置入术和经皮肝穿刺胆道内置管引流术为佳，并可在胆道无感染的情况下行胆汁回输；患者一般情况好转后，再次行胆肠+胃肠吻合术。

综上所述，四种姑息性手术均能缓解晚期胰头癌患者的临床症状，术中应根据患者实际情况合理选择术式。

[1] 李星，王孟皓，张艳，等.手术治疗乏特壶腹区恶性肿瘤的疗效评估[J].中国现代普通外科进展，2015，18(3)：196-201.

[2] 聂纾，丁佑铭.经皮胆道支架置入与姑息性胆肠内引流对胰头癌所致梗阻性黄疸的疗效观察[J].安徽医药，2015，19(4)：694-697.

[3] 姜皓，施维锦.胆管、胰管双T管架桥空肠内引流治疗晚期胰头癌39例分析[J].肝胆胰外科杂志，2015，27(3)：177-179.

[4] 范恒伟，刘会春，崔培元，等.经皮胆道支架置入与姑息性胆肠内引流对胰头癌所致梗阻性黄疸的疗效比较[J].中华肝胆外科杂志，2014，20(2)：92-96.

[5] Zhu QD, Zhu MT, Zhou QQ, et al. Diagnosis and surgical treatment of intrahepatic hepatolithiasis combined with cholangiocarcinoma[J]. World J Surg, 2014,38(8):2097-2104.

[8] 沈孝陵，张筱凤.超声内镜引导下射频消融治疗胰头癌三例[J].中华消化内镜杂志，2013，30(2)：102-104.

[9] 唐程. 胰头癌姑息性手术的新手术方式选择的临床分析[J]. 中国医药导刊,2013,4(3):429-429.

[10] 尚培中，苗建军，刘俊堂，等.晚期胰腺癌姑息性治疗62例分析[J].人民军医，2012，55(7)：645-646.

[11] 刘宇斌，黄亮，冼志勇，等.胰头癌姑息性手术的手术方式选择[J].南方医科大学学报，2006，26(1)：40-41.

[12] 赵广宾，严小鹏，刘雯雁，等.适于内镜下胃肠重建的磁吻合环的优化设计[J].现代仪器与医疗，2015，21(1)：9-12.

[13] Poh CL, Xu M, Galati JC, et al. Surgical palliation in patients with a single ventricle and dextrocardia[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014,148(4):1475-1480.

[14] 王永春，冯文明，鲍鹰.姑息性手术联合区域性动脉灌注化疗治疗晚期胰头癌[J].浙江中医药大学学报，2013，37(5)：554-556.

[15] Hasegawa T, Oshima Y, Maruo A, et al. Pediatric cardiothoracic surgery in patients with unilateral pulmonary agenesis or aplasia[J]. Ann Thorac Surg, 2014,97(5):1652-1658.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.24.020

R735.9

B

1002-266X(2016)24-0055-02

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