自体动静脉内瘘和带袖套隧道导管血管通路在血液透析中的应用效果比较

郭风玲，张宝红，陈磊,杨植，胡桂才，段书众

(承德医学院附属医院，河北承德067000)

自体动静脉内瘘和带袖套隧道导管血管通路在血液透析中的应用效果比较

郭风玲，张宝红，陈磊,杨植，胡桂才，段书众

(承德医学院附属医院，河北承德067000)

目的 比较自体动静脉内瘘(AVF)和带袖套隧道导管(CTC)两种血管通路在血液透析中的应用效果。方法 选择119例需长期行血液透析患者，按随机数字表法分为AVF组57例和CTC组62例，分别经AVF、CTC血管通路行血液透析。两组均于透析前及透析后1年(透析后)采集静脉血，采用全自动生化分析仪检测Hb、血浆白蛋白(Alb)、总蛋白(TP)、CRP、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)。比较两组透析后的尿素清除指数(Kt/V)、再循环率(分别采用GIT法和UT法计算)及并发症发生率。结果 两组透析前后Hb、Alb、TP、CRP比较均无统计学差异(P均>0.05)。与透析前比较，两组透析后BUN、Scr均降低(P均<0.01)；两组透析后BUN、Scr比较均无统计学差异(P均>0.05)。AVF组透析后Kt/V和再循环率(GIT法和UT法)均高于CTC组(P均<0.01)。AVF组透析1年内发生血栓栓塞2例、感染2例，并发症发生率为7.02%；CTC组发生血栓栓塞5例、感染8例，并发症发生率为20.97%；两组并发症发生率比较，P<0.05。结论 采用AVF血管通路进行血液透析的透析效果优于CTC血管通路。

血液透析；自体动静脉内瘘；带袖套隧道导管

血液透析是急慢性肾功能衰竭患者替代治疗的方法之一，可显著延长患者的生存时间。建立和维持长期稳定的血管通路是保证血液透析治疗效果的关键[1，2]，血管通路的功能状态可直接影响血液透析质量[3，4]。本研究对比分析自体动静脉内瘘(AVF)和带袖套隧道导管(CTC)两种血管通路在血液透析中的应用效果，旨在为临床选择最佳的血管通路提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月～2014年3月在我院治疗且需长期行血液透析患者119例，男71例、女48例，年龄(46.25±8.69)岁。患者均神志清楚，血压控制在90～140/60～90 mmHg；原发病为糖尿病肾病43例、慢性肾小球肾炎37例、多囊肾24例、高血压肾病9例、不明原因6例。排除存在心、肝、肺等器质性病变者，妊娠或哺乳期妇女，精神障碍不能正常交流者。按随机数字表法将患者分为AVF组57例和CTC组62例，两组一般资料具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核通过，患者或家属知情同意。

1.2 血管通路建立方法 两组均参照沈娴等[5]的方法建立血管通路。AVF组：患者取仰卧位或坐位，手术侧肢体外展，标记动静脉血管走行；常规碘伏消毒、铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉。在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4 cm，分离皮下组织；寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，头静脉游离长度为2～3 cm。远端穿1号或0号丝线备用，术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，游离桡动脉1.0～1.5 cm并结扎分支。用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保其无扭曲，近心端夹毕，远心端结扎；根据情况进行血管吻合(端侧吻合或端端吻合)。CTC组：经右侧颈内静脉插管，采用Seldinger技术操作：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出；迅速插入导丝，拔出针后通过导丝引入导管。采用撕脱型扩张导管置管法建立一个皮下隧道，并通过导管自身的涤纶套与皮下组织粘连封闭皮肤入口至中心静脉的缝隙。用带袖套隧道导管固定，袖套距离导管皮肤出口处2～3 cm。3M敷贴覆盖导管出口处，导管留置后用肝素盐水封管备用。两组建立血管通路后行血液透析4～5 h/次，3次/周，透析液流量500 mL/min。透析时间(24.69±7.19)个月。

1.3 相关指标观察

1.3.1 实验室检查指标 两组均于透析前及透析后1年(透析后)采集静脉血，采用全自动生化分析仪检测Hb、血浆白蛋白(Alb)、总蛋白(TP)、CRP、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)。

1.3.2 尿素清除指数(Kt/V)和再循环率 患者透析后计算Kt/V和再循环率。Kt/V=-In(R-0.008T) +(4-3.5R)×UF/W，其中R=透析后BUN/透析前BUN，T为透析时间，UF为超滤量，W为透析后体质量。再循环率分别采用GIT法[6]和UT法[7]测定。

1.3.3 并发症 记录两组透析1年内血栓栓塞、感染等并发症的发生情况。

2 结果

2.1 两组透析前后实验室检查指标比较 两组透析前后Hb、Alb、TP、CRP比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与透析前比较，两组透析后BUN、Scr均降低(P均<0.01)；两组透析后BUN、Scr比较均无统计学差异(P均>0.05)。见表1。

表1 两组透析前后实验室检查指标比较

注：与同组透析前比较，*P<0.01。

2.2 两组透析后Kt/V和再循环率比较 AVF组透析后Kt/V和再循环率(GIT法和UT法)均高于CTC组(P均<0.01)。见表2。

表2 两组透析后Kt/V和再循环率比较

注：与AVF组比较，*P<0.01。

2.3 两组并发症发生率比较 AVF组透析1年内发生血栓栓塞2例、感染2例，并发症发生率为7.02%；CTC组发生血栓栓塞5例、感染8例，并发症发生率为20.97%；两组并发症发生率比较，P<0.05。

3 讨论

安全、有效的血管通路是血液透析的基本要素，必须满足以下条件：①容易重复建立血液循环并保证血流量充足，以满足透析需要；②能长期使用，不必经常干预；③没有明显的并发症(血栓、感染、动脉瘤等)。带袖套隧道导管建立后可立即应用，且透析时无需穿刺，患者舒适度高，既往临床应用较普遍；但此通路有许多缺点，如导管内易形成血栓、导管外易形成血管鞘等，均可导致透析中血流量不足，甚至可能发生导管相关感染，导致拔管后无法继续行血液透析。AVF是目前应用最广泛的一种永久性血管通路，是在皮下将距离相近的某一动脉和浅表静脉血管连通，人工形成体内动静脉间直通管道，从而增加浅表静脉的血流量。与其他类型通路(如中心静脉置管、人造血管等)比较，具有并发症较少，可反复穿刺、自行愈合，使用时间长等优点[8，9]。1966年Cimino等首次将手腕附近相近的桡动脉和头静脉在皮下吻合，建立AVF；该通路感染率低、出血风险小、使用时间长、对患者日常生活影响小。该通路建立后不久即取代外瘘成为透析患者的主要血管通路，之后许多动静脉内瘘的方法逐渐被建立。

本研究两组透析前后Hb、Alb、TP、CRP比较均无统计学差异，透析后BUN、Scr比较均无统计学差异，说明这两种血管通路对血常规指标无影响。研究证实，血管通路的再循环不仅影响透析效果，而且会对透析充分性产生影响[10，11]，对临床医生制定个体化治疗方案以及预测血管功能等具有重要意义。目前血管通路再循环测定、评价及运用已经引起众多学者的重视。本研究AVF组透析后Kt/V和再循环率均明显高于CTC组，说明AVF血管通路可提高透析充分性及透析质量，与Hyun等[12]的研究结论一致。本研究AVF组透析1年内并发症发生率明显低于CTC组，说明AVF血管通路的安全性更高。其原因可能是AVF血管通路在动静脉内瘘形成后无体外相连导管，不会出现由于导管脱落而造成大出血的危险，同时感染的机会也相对较少。

综上所述，采用AVF血管通路进行血液透析的透析效果优于CTC血管通路。

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陈磊(E-mail： linglingdz@sohu.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.24.032

R459.5

B

1002-266X(2016)24-0084-03

2015-05-21)