腋窝前哨淋巴结活检在原发性乳腺癌患者中的应用价值

冯宇，赵霞，吕淑贞，穆颖，王丹丹，李艳萍

(首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038)

腋窝前哨淋巴结活检在原发性乳腺癌患者中的应用价值

冯宇，赵霞，吕淑贞，穆颖，王丹丹，李艳萍

(首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038)

目的 探讨前哨淋巴结活检在临床检查腋窝淋巴结阳性的原发性乳腺癌患者中的应用价值。方法 回顾性分析255例临床检查腋窝淋巴结阳性的原发性乳腺癌患者的临床资料，对比临床查体、超声影像学检查、超声影像异常的淋巴结穿刺病理学检查对于腋窝淋巴结状态判断的可靠性。结果 255例乳腺癌患者中，199例(78.0%)经病理学检查证实存在腋窝淋巴结转移。245例(96.1%)在超声检查时发现异常淋巴结；通过超声结合影像异常淋巴结穿刺病理学检查确诊腋窝淋巴结转移172例，占所有腋窝淋巴结转移患者的86.4%。125例临床查体cN1的患者中，18例(14.8%)穿刺病理学检查及前哨淋巴结活检均未见癌转移。结论 对于临床检查腋窝淋巴结阳性的原发性乳腺癌患者，特别是穿刺未获得阳性结果者，应行前哨淋巴结活检，以避免不必要的腋窝淋巴结清扫。

乳腺癌；腋窝前哨淋巴结；超声影像检查；穿刺细胞学

原发性乳腺癌腋窝淋巴结状态的判定对于治疗方案的制定具有决定性意义。前哨淋巴结活检(SLNB)是判断原发性乳腺癌腋窝淋巴结状态的标准方法[1]，目的在于了解腋窝淋巴结的病理状态，从病理水平判断淋巴结转移情况，同时避免不必要的腋窝淋巴结清扫术并减少相应术后并发症的发生。但肿瘤负荷较大时，前哨淋巴结不能显影或显影的淋巴结并非前哨淋巴结，可造成SLNB结果呈假阴性[2]。因此，在进行SLNB前筛查腋窝淋巴结状态至关重要[3，4]。影像学检查特别是超声影像检查可筛选出影像结构异常的淋巴结，准确率高于临床查体，已经逐步成为乳腺癌SLNB前的筛查方法[5，6]。本研究回顾性分析255例乳腺癌患者临床查体、超声影像学检查及病理检查结果，探讨对腋窝淋巴结阳性的原发性乳腺癌患者进行SLNB的必要性。

1 临床资料

1.1 基本资料 选择2009年2月～2015年8月我院收治的原发性乳腺癌患者255例，均为女性，年龄25～88岁、中位年龄51岁。原发灶依据组织病理学确诊，病理分期为T0～2N1M0(淋巴结及远处转移情况依据临床查体及影像学检查判定)。

1.2 腋窝淋巴结状态 临床检查：从数据库中获取腋窝淋巴结临床检查结果，根据病历记录判定为cN1。影像学检查： 采用Siemens Acuson x3000超声诊断仪，高频线阵超声探头扫查，频率10～12 MHz。根据形态学特征将下列淋巴结定义为形态异常淋巴结：①规则靶环状或偏心靶环状淋巴结，皮质增厚≥3 mm；②低回声淋巴结，淋巴结门结构消失。超声引导下影像异常淋巴结穿刺：对于上述影像异常淋巴结，使用20 G针头连接10 mL注射器，在超声引导下将针头尖端置于淋巴结影像异常区域内，加负压进行抽吸。细胞学检查方法：将穿刺所得的细胞保存在15 mL保存液中，送病理科进行液基细胞学检测，其结果分为可见癌细胞及仅见淋巴细胞。细胞病理学检查可见癌细胞的患者进入淋巴结阳性乳腺癌治疗流程。淋巴结影像无异常及细胞学检查未见明确癌细胞的患者均接受SLNB。术前2 h，乳腺病灶周围及表面皮下或乳晕外上皮下注射示踪剂(99mTc-低分子右旋糖苷1-5mCi)，或术前5 min于同样部位皮下注射亚甲蓝1 mL；术中采用Siemens e.cam SPECT的术中便携式γ探测器寻找“热点”淋巴结，或沿蓝染淋巴管寻找蓝染淋巴结，并全部切除，切除的前哨淋巴结送病理常规与免疫组化染色检查，每个淋巴结检查切面≥6。将穿刺可见癌细胞及前哨淋巴结病理可见癌转移者判定为最终病理阳性。根据最终病理结果，对照分析临床查体及超声影像学检查对于判断腋窝淋巴结状态的敏感性及可靠性。

255例临床检查判定为cN1的患者中，125例临床查体判定为cN1。超声影像发现形态异常淋巴结245例(96.1%)，最终病理为淋巴结转移者199例(78.0%)，其中淋巴结穿刺细胞病理学检查(BUS-FNA)确诊者172例。83例患者接受SLNB，其中56例(22.0%)经病理证实腋窝前哨淋巴结未见转移，可避免不必要的腋窝淋巴结清扫。对于腋窝淋巴结临床检查阳性的患者，将其临床查体与超声影像学检查结果进行比较，临床查体和BUS的敏感性分别为53.8%和97.5%，准确率分别为56.9%和78.0%。125例临床查体cN1的患者中，超声检查提示有影像检查异常淋巴结者115例，其中经BUS-FNA及SLNB证实淋巴结转移者102例。另有10例临床查体阳性患者超声检查未见异常淋巴结，后经SLNB证实转移5例。18例在BUS-FNA和SLNB中均得出阴性结果，因而避免了不必要的腋窝淋巴结清扫，占查体阳性患者的14.4%。

2 讨论

根据NCCN乳腺癌临床实践指南，临床检查判断淋巴结尚未转移的患者将进入SLNB程序[3]。而根据第7版AJCC乳腺癌TNM分期[7]，临床检查方法不仅包括临床查体，还包括影像学检查方法，同时将穿刺病理学结果标注为cN(f)。临床查体作为判断腋窝淋巴结状态的初筛手段，与查体人员的经验、技术水平相关。本研究中有14.4%的临床查体阳性患者，BUS-FNA及SLNB均未发现淋巴结转移，避免了不必要的腋窝淋巴结清扫。

超声影像结合穿刺细胞病理学检查已逐步成为乳腺癌SLNB前的筛查方法，可以有效避免部分淋巴结阳性患者接受SLNB[8]。超声影像异常淋巴结的判定标准是影响该方法敏感性的重要因素。以往文献报道的超声诊断淋巴结分类标准多种多样[9～11]，淋巴结皮质增厚≥3 mm被证明是最有价值的腋窝淋巴结阳性预见因素[12]。腋窝淋巴结超声检查受医师经验、观念等因素影响较大，并且超声设备细微分辨率及血流敏感度对淋巴结检出都有影响。因此，本研究参照Choi等[12]标准的同时，也考虑到常规超声检查中医师易于识别以及BUS-FNA操作的可行性，选取最易识别、人为及设备影响因素较小的指标，将淋巴结皮质增厚≥3 mm与淋巴结形态改变相结合，确定异常腋窝淋巴结超声影像诊断标准。但超声诊断的阳性符合率与淋巴结形态学改变程度相关，淋巴结异型性越大，转移率越高。因淋巴结在反应性增生等情况下亦可能造成超声影像假阳性，故超声检查在筛查出更多转移淋巴结的同时，假阳性率可能较临床查体更高。本研究超声检查怀疑转移、病理检查未发现转移者占20.8%。

因本研究仅讨论临床检查阳性的部分患者，未涵盖临床检查阴性的患者，故特异性指标无法比较。就敏感性而言，超声影像学检查通过淋巴结结构的变化判断腋窝淋巴结状态，特别是对影像异常淋巴结进行BUS-FNA后，由于补充了病理学结果，其敏感性与临床查体相比显著增高。对于腋窝淋巴结阳性状态的判断，临床查体的准确率为56.9%，BUS-FNA的准确率为78.0%。

综上所述，对于原发性乳腺癌患者腋窝检查阳性淋巴结的判断，超声影像结合影像异常淋巴结穿刺细胞病理学检查较临床查体更加准确，应作为乳腺癌SLNB前的筛查手段。对于临床检查腋窝淋巴结阳性的原发性乳腺癌患者应取得病理结果，对穿刺未获得阳性结果的患者行SLNB，以避免不必要的腋窝淋巴结清扫。

[1] Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial[J]. J Natl Cancer Inst, 2006,98(9):599-609.

[2] Toesca A, Luini A, Veronesi P, et al. Sentinel lymph node biopsy in early breast cancer: the experience of the european institute of oncology in special clinical scenarios[J]. Breast Care (Basel), 2011,6(3):208-214.

[3] Carlson RW. NCCN breast cancer clinical practice guidelines in oncology: an update[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2003,Suppl 1:S61-63.

[4] Sacre RA. Clinical evaluation of axillary lymph nodes compared to surgical and pathological findings[J]. Eur J Surg Oncol, 1986,12(2):169-173.

[5] Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi DG, et al. Role of ultrasound-guided fine-needle aspiration of indeterminate and suspicious axillary lymph nodes in the initial staging of breast carcinoma[J]. Cancer, 2002,95(5):982-988.

[6] Houssami N, Ciatto S, Turner RM, et al. Preoperative ultrasound-guided needle biopsy of axillary nodes in invasive breast cancer: meta-analysis of its accuracy and utility in staging the axilla[J]. Ann Surg, 2011,245(2):243-251.

[7] SB Edge, CC Compton. The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM[J]. Annals of Surgical Oncology, 2010,17(6):1471-1474.

[8] 欧阳涛,李金锋,范照青,等.原发性乳腺癌超声影像异常腋窝淋巴结穿刺病理学检查的临床应用[J].中华医学杂志,2008,88(8):82-84.

[9] Nills P, Sever A, Weeks J, et al. Axillary ultrasound assessment in prmary breast cancer: an audit of 653 cases[J]. Breast J, 2010,16(5):460-463.

[10] Baruah BP, Goyal A, Young P, et al. Axillary node staging by ultrasonography and fine-needle aspiration cytology in patients with breast cancer[J]. Br J Surg, 2010,97(5):680-683.

[11] Jung J, Park H, Park J, et al. Accury of preoperative ultrasound and ultrasound-guided fine needle aspiration cytology for axillary staging in breast cancer[J]. ANZ J Surg, 2010,80(4):271-275.

[12] Choi YJ, Ko EY, Han BK, et al. High-resolution ultrasonography features of axillary lymph node metastasis in patients with breast cancer[J]. Breast, 2009,18(2):119-122.

Application value of sentinel lymph node biopsy in clinical examination of primary breast cancer with positive axillary node

FENGYu,ZHAOXia,LYUShuzhen,MUYing,WANGDandan,LIYanping

(BeijingShijitanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China)

Objective To investigate the application value of sentinel lymph node biopsy (SLNB) in clinical examination of primary breast cancer with positive axillary node. Methods The clinical data of 255 patients with primary breast cancer whose axillary nodes were positive were retrospectively analyzed. The reliability of using clinical physical examination, ultrasound imaging, and ultrasonic imaging abnormalities of lymph node biopsy pathology inspection for judging the axillary lymph node was compared. Results A total of 199 (78.0%) of 255 patients were confirmed the presence of axillary lymph node metastases. Totally 245 (96.1%) patients had abnormal lymph nodes. 86.4% (172/199) patients were confirmed metastases by fine-needle aspiration cytology (FNAC). During 125 patients with palpable lymph nodes, 18 (14.8%) patients had negative results in both FNA and SLNB. Conclusion For patients who have primary breast cancer with positive axillary in clinical examination, especially who are not confirmed metastases by FNAC, should receive SLNB to avoid unnecessary axillary lymph node clearance.

breast carcinoma; sentinel lymph nodes; ultrasonographic examination; fine-needle aspiration cytology

李艳萍(E-mail: lyp671102@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.025

R737.9

B

1002-266X(2016)16-0068-03

2015-11-17)