颈椎后路手术后吞咽困难危险因素分析

于杰，陶晓晖，靳培浩，田伟

(北京积水潭医院，北京100035)

颈椎后路手术后吞咽困难危险因素分析

于杰，陶晓晖，靳培浩，田伟

(北京积水潭医院，北京100035)

目的 探讨颈椎后路手术后吞咽困难的危险因素。方法 选择182例颈椎椎管狭窄症、颈椎后纵韧带骨化症患者，均行颈椎后路棘突纵割式椎管扩大、人工骨桥成型术。参照国际通用的Bazaz分级系统，术后即刻发生吞咽困难17例(吞咽困难组)，未发生吞咽困难165例(无症状组)。采集两组临床资料(性别、年龄、BMI、翻修率、手术时间、出血量、手术节段数)，计算手术前后C2～C7角度变化(dC2～C7)，对上述资料行单因素和二元Logistic回归分析。结果 单因素分析显示，两组性别、年龄、BMI、翻修率、手术时间、出血量、手术节段数比较差异无统计学意义(P均>0.05)；吞咽困难组dC2～C7为4.8°±1.2°，无症状组为2.1°±0.3°，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。对dC2～C7进行二元Logistic回归分析，结果显示dC2～C7增大是颈椎后路手术后发生吞咽困难的危险因素(OR=1.144，95%CI为1.012～1.293，P<0.05)。结论 颈椎后路手术前后C2～C7角度变化过大是患者术后发生吞咽困难的主要原因。

颈椎手术；颈椎曲度；吞咽困难

颈椎后路手术目前广泛应用于颈椎管狭窄症、颈椎后纵韧带骨化症的治疗，但是患者术后吞咽困难发生率差异较大，关于患者术后发生吞咽困难的危险因素报道较少。本研究探讨颈椎后路手术后吞咽困难的相关危险因素，现报告如下。

1 临床资料

1.1 基本资料 选择2007年6月～2010年5月我院收治的颈椎椎管狭窄症、颈椎后纵韧带骨化症患者182例，男137例、女45例，年龄26～84岁、平均56.5岁。均行颈椎后路棘突纵割式椎管扩大、人工骨桥成型术。手术均由同一医疗机构内经验丰富的脊柱外科医生共同完成，术后均给予标准化治疗方案。排除无法完成吞咽困难评估问卷者、无法准确回忆术后真实情况者及术前即出现吞咽困难者。采用国际通用的Bazaz分级系统[1]评估术后即刻吞咽困难的发生情况。182例患者术后即刻发生吞咽困难17例(吞咽困难组)，发生率为9.35% (17/182)，未发生吞咽困难165例(无症状组)。

1.2 术后吞咽困难危险因素分析 采集两组临床资料，记录性别、年龄、BMI、翻修率、手术时间、出血量、手术节段数。两组手术前及术后(伤口引流管拔除后)行颈椎中立侧位X线检查，计算手术前后C2～C7角度变化(dC2～C7)，dC2～C7=术后C2～C7角-术前C2～C7角(正值表示在中立位颈椎前凸增大或后凸减小，负值表示颈椎前凸减小或后凸增大)。采用PACS system version 4.0测量角度(精确度为0.1°)，每例重复测量3次，取平均值。采用SPSS17.0统计软件，对两组上述临床资料进行t检验或χ2检验。结果显示，吞咽困难组男11例、女6例，年龄40～78(57.8±10.7)岁，BMI 18.0～33.5(24.8±4.0)，翻修率5.8%；无症状组男126例、女39例，年龄26～84(55.7±11.0)岁，BMI 17.5～36.8(25.9±3.4)，翻修率3.6%；两组年龄、性别、BMI及翻修率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。吞咽困难组手术时间(124±40)min、出血量(390±171)mL、手术节段数(3.1±0.3)个，无症状组分别为(131±44)min、(448±254)mL、(3.1±0.3)个，两组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。吞咽困难组dC2～C7为-6.5°～12.5°(4.8°±1.2°)，无症状组为-14°～13°(2.1°±0.3°)，两组比较P<0.05。对dC2～C7进行二元Logistic回归分析，结果显示dC2～C7增大是颈椎后路手术后发生吞咽困难的危险因素(OR=1.144，95%CI为1.012～1.293，P<0.05)。

2 讨论

颈椎后路椎管扩大成形术(黑川法)是治疗颈椎间盘突出症、颈椎病及颈椎椎管狭窄症的常用术式，其通过对责任节段彻底减压而缓解脊髓和神经根的压迫症状，术后吞咽困难是其并发症之一。吞咽是一种需要口腔、咽、喉、食道内各处神经肌肉密切协调才能完成的复杂活动。整个吞咽过程可以划分为四个部分：前两个部分为口腔前期以及口腔期，是归属人的意志支配的自主运动；后两个部分为咽喉期以及食管期，是人的意志无法支配的非自主运动。如果以上四个阶段的任意一个受到颈椎手术的影响，神经或者肌肉功能出现部分或者全部障碍，患者都会出现术后吞咽困难的症状。研究报道颈椎术后吞咽困难发生率的差异较大，为4%～71%[2～5]，与研究涉及的纳入标准、设计方案、统计方法密切相关，本研究颈椎后路手术后吞咽困难的发生率为9.35%。

文献报道，颈椎术后吞咽困难的危险因素包括年龄[2,3]、性别[4,5]、术中牵拉食管[6，7]、手术节段过多[8,9]、术后持续疼痛[10]、手术时间延长[11]、手术位置过高[12]、二次翻修手术[13]、食管插管[14]以及大量失血[15]。Miyata等[7]、Yoshida等[11]认为，颈椎后路手术(如后路枕颈融合术)如改变了颈椎的生理曲度，导致口咽部发生机械性狭窄，则可能引起吞咽困难，为研究颈椎手术后整体曲度变化与吞咽障碍之间的关系提供了思路。O～C2角可用来定量描述上颈椎的曲度，而C2～C7角则用来描述下颈椎的曲度。研究表明，在颈椎后路枕颈融合术后，O～C2角度如果变化过大，即上颈椎融合在一个过度前屈的位置，可导致口咽部容积变小，术后会发生严重吞咽困难甚至呼吸困难[7,11,12]。目前颈椎后路手术前后C2～C7角度变化与吞咽困难的发生是否有关鲜见报道。

为进一步评估各种可能的因素对于吞咽困难发生的影响，排除混杂因素，本研究收集患者的多项资料进行统计学分析。结果显示，性别、年龄、BMI、手术时间、出血量、翻修率、手术节段数等均与颈椎后路手术后吞咽困难的发生无关，此与之前的多项研究结果并不相符[16～19]。可能原因：①以往研究样本量较小，可能导致结果存在误差；②随着全麻气管插管手法的改进及新材料的应用，气管插管对食道造成的损伤得到有效控制，颈前软组织水肿的风险显著降低；③本研究采用的改良黑川法手术入路可明显缩短手术时间，减少术中出血量，降低术后相关并发症的发生风险。本研究结果显示，dC2～C7增大是颈椎后路手术后发生吞咽困难的危险因素。提示临床手术中控制dC2～C7可显著降低术后吞咽困难的发生率。

本研究尚存在着一定的局限性：①本研究是一项回顾性研究，资料积累时难免受研究者的影响而出现偏倚。②本研究对吞咽困难的评估依赖于患者的主观体验，不能做到完全客观真实，大多数术后发生吞咽困难的患者并未及时进行钡餐造影，或纤维喉镜评估吞咽过程，错过了最佳检查时机。③考虑到颈椎后路椎管扩大成形术对O～C2角度影响较小，本研究未进一步讨论吞咽困难与上颈椎曲度变化和术后O～C2角度的关系。因此，未来我们将进行规模更大的前瞻性临床研究，以得到更加科学准确的结论。

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田伟(E-mail: tianweijst@vip.163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.013

R473.6

B

1002-266X(2016)16-0040-03

2015-10-15)