血行播散性肺结核合并急性呼吸窘迫综合征30例诊治分析

韩骏锋，刘永霞，董淑丽，范睿，梅早仙

(天津市海河医院，天津300350)

血行播散性肺结核合并急性呼吸窘迫综合征30例诊治分析

韩骏锋，刘永霞，董淑丽，范睿，梅早仙

(天津市海河医院，天津300350)

目的 总结血行播散性肺结核合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊治经验。方法 选择血行播散性肺结核合并ARDS患者30例，回顾性分析其临床资料，总结诊断及治疗方法。结果 30例血行播散性肺结核合并ARDS患者中7例既往有结核病史，均未进行正规抗结核治疗；2例曾行肾脏移植手术。患者均出现胸闷、气短及呼吸困难，并呈进行性加重，28例伴发热，25例伴咳嗽、咳痰，23例伴食欲减退、乏力及体质量降低。14例痰结核菌涂片阳性，20例痰或支气管肺泡灌洗液结核菌培养阳性，15例肺活检符合肺结核表现。氧分压(48.5±5.3)mmHg，二氧化碳分压(65.6±5.6)mmHg，氧合指数(210±25)mmHg。28例应用SHRZE(链霉素+异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)初治方案治疗，2例肾移植术后根据肾功能情况给予异烟肼、利福喷丁及莫西沙星的个体化方案治疗；均早期应用激素治疗，5例重症患者短期内应用大剂量激素治疗，并行机械通气治疗。5例重症患者中1例死亡，4例预后良好；其余25例中2例因放弃治疗而死亡，23例预后较好。结论 血行播散性肺结核合并ARDS的诊断以痰结核菌涂片、胸部CT检查结合血气分析为主，肾上腺皮质激素、机械通气联合个体化抗结核治疗效果较好，重症患者预后较差。

结核病；血行播散性肺结核；急性呼吸窘迫综合征；机械通气；肾上腺皮质激素

近年来结核病发病率升高，2014年全球新发结核病患者约960万[1,2]。血行播散性肺结核有并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的可能[3]，但是发病率较低，临床上的相关报道较少。与单纯肺结核相比，血行播散性肺结核并发ARDS的病死率升高，可高达33%～90%[3,4]。2010年1月～2015年11月本院收治血行播散性肺结核合并ARDS患者30例，现回顾性分析其临床特点，以期为该病的诊治提供依据。

1 资料分析

1.1 临床资料 30例血行播散性肺结核合并ARDS患者中男23例、女7例，年龄20～63(37.3±2.3)岁。既往7例有结核病史，其中5例既往患有肺结核、2例患有结核性胸膜炎，均未进行正规抗结核治疗。15例合并糖尿病，平素血糖控制不佳；2例合并白血病，正在行间断化疗；2例曾行肾脏移植手术(简称肾移植术)，长期应用激素及免疫抑制剂；5例合并结缔组织病，长期应用激素治疗。

患者均出现胸闷、气短及呼吸困难，并呈进行性加重；28例伴发热，25例伴咳嗽、咳痰，23例伴食欲减退、乏力及体质量降低。

14例痰结核菌涂片阳性；20例痰或支气管肺泡灌洗液结核菌培养阳性；15例进行支气管镜检查及肺活检，病理回报均符合肺结核表现。实验室检查：氧分压(48.5±5.3)mmHg，二氧化碳分压(65.6±5.6)mmHg，氧合指数(210±25)mmHg，血红蛋白(98.2±5.6)g/L，白蛋白(26.5±1.3)g/L，ALT(65.5±3.2)U/L，AST(85.0±2.3)U/L，D-二聚体(6 523±156)ng/mL。胸部CT检查均显示两肺可见均匀分布的粟粒状阴影。

1.2 治疗经过及结局 本组30例患者中28例在加强保肝治疗的基础上，根据结核病诊疗指南强化期应用SHRZE(链霉素+异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)初治方案抗结核治疗，2例肾移植术后患者根据肾功能情况给予异烟肼、利福喷丁及莫西沙星的个体化方案治疗，以避免肾功能损害。患者均早期应用激素治疗(泼尼松30～40 mg/d)；其中5例重症患者短期内应用大剂量激素治疗(甲强龙80～120 mg/d)，并及时行气管插管及机械通气治疗。15例合并细菌感染，2例合并真菌感染，均给予积极抗感染及抗真菌治疗。

5例重症患者中1例死亡，4例存活；其余25例中有2例放弃治疗自动出院后死亡，23例预后较好。存活患者中，除2例仍在继续治疗，其余均已完成治疗后停药，目前未发现复发者。

2 讨论

血行播散性肺结核是结核分枝杆菌进入血流后广泛播散到肺或各器官而引起的结核病，多见于儿童和青少年，成人、老年人也可发生。血行播散性肺结核常发生于免疫力低下者，主要发生原因为药物或基础疾病引起的免疫抑制。本研究30例患者中有20例存在基础疾病，其中15例合并糖尿病、2例合并白血病、5例合并结缔组织病、2例为肾脏移植手术后，均存在明显的免疫缺陷或免疫抑制。血行播散性肺结核合并ARDS发病率较低，但是病死率高[3～5]。由于该病具有变化多样的临床表现和较低的发病率，因此临床上对其诊断及治疗具有很大的挑战性。Deng等[6]对中国重庆地区各医院5年确诊的16 238例肺结核患者的临床资料进行汇总分析，其中471例诊断为血行播散性肺结核，仅有85例合并ARDS；患者最终有45例存活，40例死亡，病死率高达47.06%。

研究表明，血行播散性肺结核合并ARDS患者的早期抗结核治疗对其预后有重要影响[6]。抗结核治疗首选SHRZE初治方案，强化期需要2～3个月，巩固期4～9个月，若合并结核性脑膜炎或重要脏器的肺外结核、糖尿病、免疫功能严重损害者应适当延长疗程。本研究中28例接受的是正规初治抗结核方案，但有2例是肾移植术后患者，肾功能不佳，由于利福平对抗排异药的血药浓度有很大影响，因此对这2例患者只能选择异烟肼、利福喷汀联合莫西沙星的个体化方案抗结核治疗，结果显示除死亡病例外，其余27例均取得了良好的效果。

血行播散性肺结核的治疗推荐应用肾上腺皮质激素，疗程8～10周，可以减轻患者的中毒症状及炎症反应，促进渗出病变吸收，但不能缩短疗程。当患者合并ARDS时，激素的应用尤为重要。Shiraishi等[7]报道了1例应用大剂量甲强龙成功挽救的粟粒样肺结核合并ARDS患者。Deng等[6]研究显示，早期接受甲强龙(80 mg/d)治疗的血行播散性肺结核合并ARDS患者病死率明显低于未应用激素治疗者。Frick等[8]、Khadawardi等[9]的研究中也同样肯定了糖皮质激素在血行播散性肺结核合并ARDS治疗中的作用。本研究中患者均给予糖皮质激素治疗，且5例重症患者给予大剂量激素治疗，除3例死亡患者外均取得了良好的效果。机械通气是辅助治疗血行播散性肺结核合并ARDS的重要方法，必要时尽快进行机械通气治疗能有效改善预后[6]。本研究对5例重症患者均进行气管插管及机械通气治疗，除1例最终死亡外其余4例均预后较好。

研究表明，一些临床指标可用于预测血行播散性肺结核合并ARDS的病情，如AST、ALT、D-二聚体、血红蛋白等[10,11]。在感染结核分枝杆菌后，炎症细胞在肺泡内积累，释放颗粒酶和氧化剂，参与局部炎症和重叠反应；同时破坏肺泡间质，加重氧合功能障碍，进而导致ARDS[12]。如果这个过程继续发展，细胞因子激活炎症级联反应，导致其他器官功能障碍，会导致AST和ALT上升。研究显示，血红蛋白是血行播散性肺结核发生、发展的独立预测因子[13]。杨扬等[14]研究显示，伴贫血的血行播散型肺结核患者更容易发生低氧血症，进而发生ARDS。D-二聚体是纤溶过程中形成的二聚体纤维蛋白降解产物，是ARDS发展和患者死亡的独立预测因子[6]。本研究中患者均存在不同程度的贫血、低蛋白血症及肝功能异常，与以往文献报道基本一致[15]。

综上所述，血行播散性肺结核合并ARDS的诊断以痰结核菌涂片、胸部CT检查结合血气分析为主，个体化抗结核、肾上腺皮质激素联合机械通气对患者的治疗效果较好，重症患者预后较差。

[1] Sharma P, Jain S, Bamezai R, et al. Increased prevalence of pulmonary tuberculosis in male adults of sahariya tribe of India: a revised survey[J]. Indian J Community Med, 2010,35(2):267-271.

[2] Zumla A, George A, Sharma V, et al.The WHO 2014 global tuberculosis report--further to go[J]. Lancet Glob Health, 2015,3(1):e10-12.

[3] Kim JY, Park YB, Kim YS, et al. Miliary tuberculosis and acute respiratory distress syndrome[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2003,7(4):359-364.

[4] Kim YJ, Pack KM, Jeong E, et al. Pulmonary tuberculosis with acute respiratory failure[J]. Eur Respir J, 2008,32(6):1625-1630.

[5] Sharma S, Nahar U, Das A, et al. Acute respiratory distres syndrome in disseminated tuberculosis: an uncommon association[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2016,20(2):271-275.

[6] Deng W, Yu M, Ma H, et al. Predictors and outcome of patients with acute respiratory distress syndrome caused by miliary tuberculosis: a retrospective study in Chongqing, China[J]. BMC infect Dis, 2012,20(12):121.

[7] Shiraishi S, Futami S, Kurahara Y, et al. A case of miliary tuberculosis complicated by disseminated intravascular coagulation and acute respiratory distress syndrome successfully treated with recombinant human soluble thrombomodulin[J]. Kekkaku, 2012,87(12):771-776.

[8] Frick SE, Flothmann C, Preiswerk B, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in miliary tuberculosis and AIDS: a case report[J]. Thorac Cardiovasc Surg Rep, 2015,4(1):18-20.

[9] Khadawardi HA, Gari AG. Acute respiratory distress syndrome with miliary tuberculosis[J]. Saudi Med J, 2012,33(1):83-86.

[10] Sharma SK, Mohan A, Banga A, et al. Predictors of development and outcome in patients with acute respiratory distress syndrome due to tuberculosis[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2006,10(4):429-435.

[11] Banga A, Mohan A, Saha PK, et al. Predictors of development of acute respiratory distress syndrome in miliary tuberculosis[J]. Chest, 2004,48(126):753.

[12] Perez RL, Rivera-Marrero CA, Roman J. Pulmonary granulomatous inflammation: from sarcoidosis to tuberculosis[J]. Semin Respir Infect, 2003,18(1):23-32.

[13] Matuschak GM, Lechner AJ. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: pathophysiology and treatment[J]. Mo Med, 2010,107(4):252-258.

[14] 杨扬,张静,陈艳琴,等.42例血行播散性肺结核患者合并低氧血症的原因分析[J].临床肺科杂志,2012,17(2):288-289.

[15] Abi-Fadel F, Gupta K. Acute respiratory distress syndrome with miliary tuberculosis: a fatal combination[J]. J Thorac Dis, 2013,5(1):1-4.

梅早仙(E-mail: 1796135865@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.28.036

R521

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1002-266X(2016)28-0098-03

2015-01-27)