内镜下扩大经鼻入路至颅底斜坡区的解剖学特点

许德栋，王文波，李勇，段震映，姚翰勋，戚圣金，夏学巍

(1 桂林医学院附属医院，广西桂林 541004；2 桂林医学院)

内镜下扩大经鼻入路至颅底斜坡区的解剖学特点

许德栋1，王文波1，李勇2，段震映1，姚翰勋1，戚圣金1，夏学巍1

(1 桂林医学院附属医院，广西桂林 541004；2 桂林医学院)

目的 观察内镜下扩大经鼻入路至颅底斜坡区的解剖标志，为内镜下进行该入路手术提供解剖学依据。方法 选择经甲醛固定的成人尸头5具，应用硬质内镜(Karl Storz)经双侧鼻腔插管，模拟扩大经鼻入路进行斜坡区解剖学观察。结果 斜坡区划分为3个部分：上斜坡、中斜坡、下斜坡。鞍旁颈内动脉管隆起、斜坡旁段颈内动脉管隆起、视神经管隆起等为斜坡区骨性解剖标志，大脑后动脉、小脑上动脉、基底动脉、脑神经Ⅵ、脑桥、椎动脉、脑神经Ⅸ～Ⅻ、延髓等为硬膜下解剖标志。结论 内镜下扩大经鼻入路至颅底斜坡区的解剖学标志明确，可依据上述解剖标志进行该入路手术。

神经内镜；扩大经鼻入路；颅底斜坡区；解剖学

颅底斜坡区(以下称斜坡底)可发生许多硬膜内和硬膜外疾病，如脑膜瘤、脊索瘤等，对于该区域病变的手术治疗，传统的手术入路包括前方入路、侧方入路及侧后方入路。随着颅底内镜技术不断发展，内镜下扩大经鼻入路逐渐应用于临床[1～3]。该手术入路具有最低限度的神经血管牵拉、视野暴露充分、不破坏面部骨架结构等优势。2014年12月～2015年7月，本研究观察了内镜下扩大经鼻入路至斜坡区的解剖标志，为内镜下进行该入路手术提供解剖学依据。

1 材料与方法

1.1 材料 经甲醛固定的成人尸头5具(由桂林医学院解剖室提供)，解剖颈总动脉、颈总静脉，插管固定后充分冲洗血管，用红色和蓝色硅胶分别灌注动脉和静脉系统。直径4 mm、长度18 cm，硬质0°、30°和45°的内镜系统(Karl Storz)；内镜手术器械及头架等。

1.2 实验方法 将尸头固定于头架上，取仰卧位，头略向右侧倾斜10°～15°，将内镜插入鼻腔，观察双侧鼻腔及鼻咽部解剖结构。自右侧鼻腔插入内镜，送至鼻腔内下方至后鼻孔，向上约1 cm处可见蝶筛隐窝，找到类似椭圆形蝶窦开口。将覆盖在犁状骨和蝶窦的鼻黏膜向两侧分开，形成带蒂鼻中隔皮瓣，该皮瓣可用于术后颅底重建。建立从后鼻腔到达蝶窦前壁的最佳手术入路。将鼻中隔后部和蝶嘴连接处离断切除，以扩大手术操作的空间和视野，得到一个类似“舟头”的解剖结构。露出骨性蝶窦开口。沿着两个对称的蝶窦开口，用高速磨钻磨除蝶窦前壁的骨质，切除蝶窦黏膜及间隔，充分暴露鞍底。磨除蝶窦后壁、顶壁和底壁，切除鼻咽部黏膜及头长肌，分别磨除上、中、下斜坡骨质，显露的范围上至鞍背上缘，下至枕骨大孔前缘，两侧以鞍旁段和斜坡段颈内动脉、翼管为界。此时以蝶窦下壁为界，有上、下两条手术路线可以应用，上路线可到达鞍区、斜坡区的蝶窦部分，下路线通向鼻咽段斜坡、枕骨大孔和颅颈交界区。显露基底静脉丛(注意不要损伤基底静脉丛，临床操作时应避免此处大出血)、斜坡硬膜，切开硬脑膜暴露硬膜内神经、血管结构，内镜下观察各神经血管解剖结构位置关系。应用内镜高清系统采集图像。

2 结果

2.1 经鼻入路至斜坡区解剖标志 内镜进入鼻腔及鼻咽部时，可见到解剖标志，即下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔、咽鼓管圆枕、蝶窦开口。切口呈“C形”切开鼻咽黏膜皮瓣，将覆盖在犁状骨和蝶窦前壁的鼻黏膜向两侧钝性分开，暴露解剖标志蝶窦前壁及蝶窦开口。见插页Ⅱ图2。

2.2 斜坡区骨性解剖标志 内镜下见斜坡区可划分成3个解剖部分，上斜坡是从鞍背上缘到Dorello管的区域、中斜坡是从Dorello管到颈静脉孔神经部的区域、下斜坡是从颈静脉孔神经部到枕骨大孔前缘的区域。去除蝶窦前壁及蝶窦黏膜后可见斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上倾斜约45°。颈内动脉的标志物，如鞍旁段颈内动脉管、斜坡旁段颈内动脉管，形成斜坡入路手术的外侧边界；神经血管附着于蝶窦侧壁的颅腔面，在骨壁上形成压迹并突入蝶窦腔内形成隆起。内镜下颈内动脉位于鞍底两旁，易于暴露，颈内动脉在斜坡旁及鞍旁形成隆起，上斜坡侧壁重要神经血管结构有视神经管隆起、颈内动脉隆起、蝶鞍、斜坡隐窝等。鞍背以及后床突是切除上斜坡病变必须识别和磨除的骨性标志。磨除上、中斜坡骨质后可见斜坡基底静脉丛，这些静脉丛与海绵窦交叉贯通；上斜坡前方是蝶鞍，蝶鞍内为垂体，垂体前上、前下以及后部均有海绵间窦；中斜坡侧壁重要结构有颈内动脉岩骨段、岩下窦和外展神经经过的Dorello管；下斜坡侧壁主要结构为椎动脉和Ⅸ～Ⅻ后组脑神经，下斜坡位于枕大孔和脑干腹侧，解剖位置深在且复杂；咽鼓管是平行于外侧岩骨段颈内动脉。见插页Ⅱ图3。

2.3 硬膜下解剖标志 翼管是蝶窦内较为重要的解剖结构，其内有翼管神经，行走在蝶窦底部，其根部指向颈内动脉岩骨段前膝部。蝶骨体前下与犁骨大翼结合，该部位是鼻咽顶部。枕骨基底部腹侧面正中的骨性隆起为咽结节，是咽缝的附着点。咽结节两侧的嵴为咽嵴，是头长肌附着点。枕髁内上凹陷为髁上沟，其外侧为舌下神经管外口。髁上沟深面对应于舌下神经管。髁上沟上方的粗大隆起为颈静脉结节，将舌下神经和颈内静脉分隔。舌下神经管位于枕骨髁前、中交界处。在磨除枕骨髁过程中，骨质从松质骨转变为皮质骨表明已经达到舌下神经管，自舌下神经管向上即可找到颈静脉结节和颈静脉孔。

打开硬脑膜，上斜坡可以扩大到第三脑室、脚间窝、颞叶内侧表面。动眼神经在中脑大脑脚的内侧面，大脑后动脉位于动眼神经的上方，小脑上动脉位于动眼神经的下方，后交通动脉穿过第三脑室底。上斜坡硬膜下解剖标志为基底动脉，其分支包括大脑后动脉、小脑上动脉、小脑下前动脉及乳头体。中斜坡可见脑桥的整个腹面、延髓、基底动脉及椎动脉。外展神经向外上走行，脑池段结束时其穿过斜坡硬膜(Dorello点)，进入Dorello管。可暴露三叉神经，三叉神经孔位于Dorello点以上约5 mm的位置。小脑前下动脉向外下方走行，随后可见面-听神经束与之伴行。中斜坡硬膜下解剖标志为脑桥前池、基底动脉及其分支小脑前下动脉、外展神经。下斜坡可见小脑下后动脉位于后组颅神经前方；椎动脉在硬膜内前下方行走，自舌下神经根支前方上升到延髓前方，在脑桥和延髓交界处汇合，共同形成基底动脉；后组脑神经细小而脆弱，尤其是舌下神经易误认为是蛛网膜带，易损伤。下斜坡硬膜下解剖标志为椎动脉、延髓，外侧从上至下依次可见Ⅸ～Ⅻ脑神经等。见插页Ⅲ图4。

3 讨论

斜坡区是人体中最复杂的解剖结构之一。神经外科医生提出许多治疗斜坡区病变的方法，旨在最小限度牵拉神经血管并降低对神经血管的损伤[4]。传统的手术入路包括前方入路、侧方入路及侧后方入路，但术中需要不同程度的骨切除和神经血管牵拉。随着功能性鼻内镜手术的引入及内镜技术的提高[5]，目前内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术[6,7]和扩大经鼻颅底手术已应用于临床[3,8～11]。国外已报道内镜下经鼻至斜坡区手术[12,13]，国内亦有学者采用内镜下经鼻至斜坡切除脊索瘤[14]。与显微镜前入路相比，内镜扩大经鼻入路提供了直接到达颅底中线部位的手术通道，可广泛暴露嗅沟至颅颈交界区解剖结构，可用于治疗位于脑干和枕骨大孔前方的硬膜内或硬膜外病变。此外，带有角度的镜头可以提供横向暴露，有利于切除肿瘤的外侧部分，而不需要横向切除骨组织。

从外科解剖学基础观点来看，一般情况下在矢状面和冠状面上允许最低限度牵拉神经血管而进入整个颅底的腹侧。扩大内镜经鼻入路时经过许多重要神经、血管，限制了手术向两侧边界延伸。虽然神经内镜提供了一个更广泛和更理想的手术视野，但与显微镜相比，经鼻内镜存在横向暴露的限制，因此这种方法仅限位于中线病变。但是，鼻腔已有的自然空间为经鼻入路手术提供了额外的优势，如无切口、无颌面骨缺失，减少正常软组织损伤、术区视野清晰等[15]。由于内镜下鼻腔入路无面部切口及疤痕、截骨、植骨等风险，其更易于应用于儿童[16]。内镜下鼻腔入路的最常见并发症是术后脑脊液漏。随着采用带血管蒂组织瓣重建颅底，鼻内镜致脑脊液漏发生率明显下降[17]。手术通道狭窄是内镜下经鼻入路手术的另一个缺点，可能导致术中操作困难，尤其是处理硬脑膜静脉窦和静脉丛出血。大血管损伤是内镜下鼻腔入路最严重并发症，如颈内动脉损伤。有经验的外科医生常使用双极电凝、止血材料或动脉瘤夹等控制出血。手术团队在进行内镜颅底手术时应熟悉脑血管解剖结构，必要时进行血管搭桥术[18]。其他并发症包括短暂性神经功能缺损、永久性神经功能缺损、颅内感染、全身性并发症、死亡等[19]。

明确内镜下扩大经鼻入路至斜坡区的解剖学标志，是避免上述并发症的有效措施。本研究结果显示，鞍旁颈内动脉管隆起、斜坡旁段颈内动脉管隆起、视神经管隆起等为斜坡区骨性解剖标志，大脑后动脉、小脑上动脉、基底动脉、脑神经Ⅵ、脑桥、椎动脉、脑神经Ⅸ～Ⅻ、延髓等为硬膜下解剖标志；术中可根据上述解剖标志物逐渐进入病变部位，避免损伤血管、神经。

总之，内镜下扩大经鼻入路至斜坡区的解剖学标志明确，可依据其解剖标志进行该入路手术。

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Anatomical characteristics of endoscopic extended transnasal approach to clivus region

XUDedong1,WANGWenbo,LIYong,DUANZhenying,YAOHanxun,QIShengjin,XIAXuewei

(1AffiliatedHospitalofGuilinMedicalUniversity,Guilin541004,China)

Objective To observe the anatomic landmarks of the endoscopic extended transnasal approach to the clivus region, which provides anatomic basis for the approach. Methods Five formalin-fixed adult cadaveric head specimens were used, a rigid endoscope (Karl Storz) was inserted into the bilateral nasal cavity for simulating the endoscopic extended transnasal approach to the clivus region. Results The clivus regions were divided into three parts: the upper, the middle and the lower clivus. Bony landmarks of the clivus regions were presented, such as parasellar internal carotid arterial canal bulge, internal carotid arterial canal bulge and optic canal bulge etc. Intradural anatomic landmarks were the posterior cerebral artery, superior cerebellar artery, basilar artery, cranial nerve Ⅵ, pons, vertebral artery, cranial nerve Ⅸ-Ⅻ and medulla oblongata. Conclusion The anatomic landmarks of the endoscopic extended transnasal approach to the clivus region are clearly defined, and the approach can be performed according to the anatomic landmarks.

neuroendoscopy; extended transnasal approach; clivus region; anatomy

广西壮族自治区卫生厅自筹项目(Z2014305/Z2014304)；广西壮族自治区教育厅高校立项自筹项目(LX2014273)。

许德栋(1985-)，男，硕士在读，研究方向为微创神经学与神经系统肿瘤。E-mail: 121575244@qq.com

夏学巍(1974-)，男，教授，主任医师，研究方向为颅底肿瘤及神经内镜。E-mail: xdd8617@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.28.003

R323.1

A

1002-266X(2016)28-0009-03

2015-10-22)