副神经微血管减压术治疗痉挛性斜颈效果及安全性分析

华春晖,刘春,薛泳华,李心远

(上海交通大学医学院附属同仁医院，上海200336)



副神经微血管减压术治疗痉挛性斜颈效果及安全性分析

华春晖,刘春,薛泳华,李心远

(上海交通大学医学院附属同仁医院，上海200336)

目的 观察副神经微血管减压术治疗痉挛性斜颈的效果及安全性。方法 痉挛性斜颈患者24例，行副神经微血管减压术治疗，术后第6个月评估手术效果及并发症发生情况。结果 术后随访(9.5±1.7)个月，手术总有效率为70.8%。随访期间无复发病例。旋转型和侧屈型痉挛性斜颈的总有效率均高于混合型(P均<0.05)，而不同病情分级之间的手术总有效率无显著性差异(P>0.05)。术后出现颈肩部麻木7例、肩痛4例、发热1例，未见吞咽困难、头颈无力等并发症。结论 副神经微血管减压术治疗痉挛性斜颈缓解率高，并发症少。

痉挛性斜颈；副神经微血管减压术；手术疗效；并发症

痉挛性斜颈是因中枢神经系统异常兴奋所致支配区域肌肉持续性痉挛性收缩，表现为头颈部向一侧扭转，导致多动症状和异常姿势[1～3]。目前，痉挛性斜颈常规保守治疗效果不佳，多数需采用手术治疗[4,5]。2014年1月～2015年6月，我院对24例痉挛性斜颈患者采用副神经血管减压术治疗。现将手术效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集同仁医院神经外科同期收治的痉挛性斜颈患者24例，男11例、女13例，年龄(43.6±5.7)岁，病程(58.6±10.4)个月；均存在不同程度颈部肌肉不自主痉挛，无全身性肌张力障碍，后天发病；隐匿起病17例，可疑诱因7例；病情分级：轻型13例，重型11例；临床分型：旋转型8例，侧屈型10例，混合型6例；有痉挛肌肉手术史12例，肉毒素治疗史19例。

1.2 术前检查方法 入院后完善病史，进行以神经系统和颈背部肌肉张力和压痛情况为主的全身体格检查。同时，常规颈部X线、CT或MRI检查，排除占位性病变和严重颈椎疾病，行颈部肌电图检查明确责任肌肉。

1.3 手术方法 采取侧卧位，于乙状窦后直切口开颅，骨窗约2 cm×3 cm；倒T形剪开硬脑膜释放脑脊液，探查第9、10、11颅神经。术中发现13例小脑后下动脉从椎动脉发出后穿过并严重压迫副神经，6例小脑后下动脉与椎动脉从前方压迫第11颅神经及其入脑干部分。认真剥离神经与血管间压迫，移出责任血管；用柔软的涤纶棉夹在神经与责任血管之间，使其充分地松解和减压。5例小脑后下动脉从副神经束支穿过并严重压迫神经。由于神经束支对血管减压造成影响，且电刺激时发现该神经束支与痉挛的斜方肌及胸锁乳突肌有关，故在切断神经束支后再行神经血管减压术。术中采用电生理监测技术对斜方肌和胸锁乳突肌进行运动诱发电位实时监测，观察神经减压前后斜方肌和胸锁乳突肌运动诱发电位的峰值和潜伏期，指导手术操作。

1.4 疗效评估 术后第6个月评估颈部姿态异常的缓解及恢复程度，将手术效果分为4级。痊愈：颈部姿势和活动完全正常，可进行正常工作、生活和学习；显效：有轻度的颈部姿态异常，劳累或紧张时加重；进步：斜颈症状有所改善，但仍有较明显的颈部姿势异常；无效：斜颈症状无改善甚至较术前加重。痊愈、显效、进步均为有效。

1.5 统计学方法 采用SAS8.2统计软件。计数资料比较采用Fisher确切概率法或χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效 术后随访(9.5±1.7)个月，痊愈2例，显效6例，进步9例，无效7例，总有效率为70.8%。随访期间无复发病例。旋转型和侧屈型痉挛性斜颈的总有效率分别为87.5%、90.0%，高于混合型痉挛性斜颈的16.7%(P均<0.05)；轻型和重型痉挛性斜颈的总有效率分别为76.9%、63.6%，P>0.05。

2.2 术后并发症 术后出现颈肩部麻木7例、肩痛4例，随访期间均明显缓解；术后发热1例，考虑为颅内感染，采用广谱三代头孢菌素经验性治疗，并行腰椎穿刺2次后治愈。未见吞咽困难、头颈无力等并发症。

3 讨论

痉挛性斜颈属于锥体外系疾病，患病率约为15/30万，发病后病情进展较为缓慢，少数患者可能自愈。该病虽无致死性，但对患者的身心造成极大伤害[6,7]。痉挛性斜颈在发病的早期通常表现为隐匿性的牵引和拉伸感觉，之后逐渐演变为头部扭转障碍，且合并阵挛性抽动。一旦发展为慢性，患者不仅可出现肌肉肥大、纤维化及软组织挛缩性发展，而且可出现脑膜增厚和颈椎改变。肉毒素局部注射治疗的短期疗效较为明显，但极易复发，反复注射将因出现抗体而失效。目前，临床普遍的认识是对于保守治疗半年以上无效者，主张外科手术介入治疗；但也有学者认为对于无明显手术禁忌者，也可早期直接选择手术治疗[8]。理想的痉挛性斜颈手术方法要求既能恢复头颈部的正常运动，又能保全颈部正常运动功能。但是，目前常用的术式主要为痉挛性肌肉切除、支配痉挛性肌肉的神经切除以及选择性肌肉和神经切除，术后多数患者存在不同程度的耸肩无力、头颈无力及双臂外展受限等后遗症；严重者可出现颈部支撑困难，影响膈肌运动，从而造成呼吸困难[9,10]。

神经微血管减压术是一种较为成熟的术式，现已证明其在三叉神经痛领域可获得理想的治疗效果。副神经微血管减压术应用于痉挛性斜颈主要源自Jannetta理论，该观点认为长时间血管压迫神经可导致轴突脱髓鞘，进而神经出现异位放电，增强反射弧的功能，从而引起颈肌张力增高[11]。手术的目的是解除血管压迫，恢复神经的正常解剖状态。本组患者，总有效率达70.8%，且术后6个月内无复发病例。微血管压迫的病理状态是存在的，故副神经微血管减压术的效果也是肯定的。与颈部扭转受限程度相比，颈部肌肉痉挛与否是一个更为重要的术后缓解评价指标。进一步分析发现，旋转型和侧屈型痉挛性斜颈的总有效率明显高于混合型痉挛性斜颈，考虑主要与病情严重程度不同有关。但本研究未发现不同病情分级之间的手术疗效差异，可能与样本量较少有关。

在手术安全方面，术后部分患者出现颈肩部麻木、肩痛，随访期间均明显缓解。术后发热经抗生素和腰椎穿刺治疗后治愈，均无吞咽困难、头颈无力等并发症。虽然副神经微血管减压术无神经、肌肉切断术后所致严重神经功能障碍，但我们认为仍需严格掌握手术适应证，术中尤其要重视对神经束支及血管的分离和保护，避免发生任何的手术风险与并发症；如果减压效果不佳，需再行选择肌肉和神经切断手术[12,13]。

综上所述，副神经微血管减压术治疗痉挛性斜颈缓解率高，并发症少，是一种行之有效的手术方法。但是，由于痉挛性斜颈的病因机制尚未完全阐明，应用此种术式治疗需非常慎重；且本研究样本量较少，随访期尚短，其远期疗效尚需积累样本进一步随访证实。

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李心远(E-mail: bivine@163.com )

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.38.035

R322.8

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1002-266X(2016)38-0095-02

2016-03-23)