Bartter综合征的临床特点、诊断及治疗(附8例分析)

欧倩滢，刘海蔚，陈道雄

(海南省人民医院，海口 570311)

Bartter综合征的临床特点、诊断及治疗(附8例分析)

欧倩滢，刘海蔚，陈道雄

(海南省人民医院，海口 570311)

目的 探讨Bartter综合征(BS)的临床特点、诊断及治疗方法。方法 对8例BS患者的临床资料作回顾性分析。结果 8例BS患者中，儿童期发病1例，青少年期发病3例，成年期发病4例。1例儿童期发病的患者以生长迟缓为首发症状，其余7例分别表现为四肢乏力、肢体疼痛麻木、心悸、呼吸困难、怕热、多汗等。8例实验室检查分别呈现低钾血症、低镁血症、低氯血症、代谢性碱中毒、高尿钾、高肾素、高醛固酮、糖耐量异常或糖尿病表现。6例行肾脏彩超检查，均未见异常。4例行B超引导下肾穿刺活检术，其中2例有明确的肾小球球旁细胞增生、1例可见肾小球球旁器稍肥大、1例未见肾小球球旁细胞增生或肥大。8例依据临床表现、生化检查及激素检查或肾穿刺活检结果确诊为BS。给予补钾、保钾治疗，血钾均有不同程度升高；单纯高钾饮食较难纠正低血钾状态。结论 BS以肾性失钾、代谢性碱中毒、高肾素及高醛固酮血症为主要临床特点，可伴有低镁、低氯血症以及糖调节异常，青少年期及成年期发病的BS以四肢乏力为主要症状。临床上需要对患者的临床表现、生化检查及激素检查结果、肾穿刺活检结果进行综合判断，才能对BS作出诊断。补钾、保钾的联合治疗对BS有较好的疗效。

醛固酮增多症；先天性醛固酮增多症；Bartter综合征；低钾血症

Bartter综合征(BS)又称先天性醛固酮增多症，其特征是肾小管Henle袢升支粗段盐的转运显著减少或缺乏[1]，由Bartter在1962年首次报道[2]。BS发病率低，患者临床表现复杂多样，诊断比较困难。现结合8例BS患者的临床资料，分析探讨本病的临床特点、有效诊断及治疗方法。

1 资料分析

2006～2015年海南省人民医院收治BS患者8例，男3例，女5例；年龄15～41岁(≤25岁5例，34岁2例，41岁1例)。发病年龄3～41岁；其中儿童期发病1例，青少年期发病3例，成年期发病4例。1例就诊时15岁，其余7例就诊时均已成年。发病到确诊的时间为2个月至20余年。1例就诊时15岁的患者，就诊时身高140.5 cm、体质量29 kg、 BMI 14.7 kg/m2。青少年和成年发病的患者中，就诊时3例男性患者身高164～168 cm、BMI 20.1～25.4 kg/m2，4例女性患者身高150～160 cm、BMI 18.1～22.3 kg/m2，其中3例BMI<21 kg/m2。8例患者血压、听力均正常，均无类似疾病家族史。

本组8例患者中，首发症状表现为四肢乏力6例、面部麻木1例、生长迟缓1例，其他临床表现依次为肢体疼痛4例、肢体麻木2例、心悸2例、呼吸困难2例、怕热2例、多汗2例、抽搐1例、恶心1例、呕吐1例、胸闷1例、头晕1例、头痛1例、畏寒1例。

实验室检查， 8例均有低钾血症(血钾<3.5 mmol/L)，其中4例为重度低钾血症(血钾<2.5 mmol/L)，血钾最低值为1.47 mmol/L；5例有低镁血症(血镁<0.7 mmol/L)，血镁最低值为0.42 mmol/L；8例血钠、血钙均在正常范围；5例在血钠正常时有低氯血症(血氯<96.0 mmol/L)；7例尿钾增高(血钾<3.5 mmol/L时，24小时尿钾>25 mmol/24 h)为33.3～73.53 mmol/L，1例尿钾13.27 mmol/L；5例血pH≥7.45，余3例血pH为7.40～7.44；8例卧立位血浆肾素水平均有不同程度升高；4例卧立位血浆醛固酮水平有不同程度升高，4例卧立位血浆醛固酮水平尚在正常水平；8例行卧立位试验时均对立位有反应；2例糖耐量异常，1例血糖达糖尿病诊断标准；8例肾功能、甲状腺功能、皮质醇节律均正常。

本组8例中有6例行肾脏彩色多普勒超声检查，均未见异常。

本组8例中有4例行B超引导下肾穿刺活检术，其中2例有明确的肾小球球旁细胞增生、1例可见肾小球球旁器稍肥大、1例未见肾小球球旁细胞增生或肥大。

本组8例依据临床表现、生化及激素检查或肾穿刺活检结果确诊为BS。

本组8例中有2例单独给予氯化钾补钾治疗，4例给予氯化钾补钾及螺内酯保钾治疗，2例给予氯化钾补钾、螺内酯保钾以及吲哚美辛治疗。患者治疗后症状均有所缓解。6例住院期间经治疗血钾升高为3.0～3.5 mmol/L，2例经治疗后血钾升高为2.5～3.0 mmol/L。

本组8例中3例失访。其余5例中有4例长期坚持服用氯化钾补钾及螺内酯保钾，血钾波动于3.0～4.0 mmol/L；1例仅高钾饮食，血钾维持在2.0 mmol/L左右。

2 讨论

BS以顽固性低钾血症、代谢性碱中毒、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高、血压正常、尿前列素E2及其他来源于肾脏的前列腺素含量增高、肾活检示肾小球球旁器增生肥大为特征。近期还有报道[3]BS患者存在肾性失磷倾向以及血循环中甲状旁腺激素水平升高。本病临床少见，发病率约为1.2/10万，无种族及性别倾向[4]。本组8例中，男3例、女5例。本病多见于儿童，成人少见，但成人可因基因突变而发病。目前所知的与BS有关的突变基因有SLC12A1、KCNJ1、CLCNKB、BSND、CASR、SLC12A3基因。本组8例中青少年期和成年期发病者7例，就诊年龄15～41岁，发病到确诊时间最长的为20余年。

基因突变是BS主要的发病机制。根据突变基因不同将BS分为Ⅰ～Ⅴ型BS和Gitelman综合征(GS)，又可根据临床表现的差异将其分为新生儿型BS、经典型BS、新生儿型BS伴感音性耳聋、BS合并常染色体显性遗传性低血钙和GS[5]。临床上将Ⅰ型BS和Ⅱ型BS归于新生儿型BS;Ⅱ型BS的临床症状较Ⅰ型轻，患儿出生后表现为多尿、喂养困难、腹胀、呕吐、低体质量、发育迟缓、抽搐等。Ⅲ型BS属于经典型BS，临床症状轻于Ⅰ型和Ⅱ型，多于学龄期甚至成年后发病，患儿以烦渴、多尿、嗜盐、脱水、手足搐搦为主要表现。Ⅳ型BS属于新生儿型BS伴感音性耳聋，除了上述临床症状外，还伴有感音性耳聋。Ⅴ型BS又称为BS合并常染色体显性遗传性低血钙，患儿表现出类似Ⅱ型BS的症状，并伴有低血钙、高尿钙和低甲状旁腺激素。GS发病年龄晚，多见于青春期或成年期，除乏力、软瘫等低钾血症的表现外，其他症状较轻，其临床特征为低钾低镁血症、代谢性碱中毒、低尿钙、血压偏低或正常。本组8例中1例儿童期发病的患者以生长迟缓为首发症状，其余7例在青少年或成年发病的患者以四肢乏力、肢体疼痛为主要表现，伴随症状包括肢体麻木、心悸、呼吸困难、怕热、多汗、抽搐、恶心、呕吐、胸闷等。本组无1例出现烦渴、多尿、脱水、低钙血症表现。本组8例中5例患者有低镁血症，血镁最低值为0.42 mmol/L，需与GS鉴别。过去认为GS是BS的轻型，但随着研究的不断深入，发现两者有着不同的遗传学和病理生理学基础。但鉴于二者的表型和基因型有相当大的重叠，也有学者提出应该将二者描述成一个临床表现谱[6]。杨国庆等[7]分析发现，BS和GS的临床症状、生化指标非常相似，但GS男性多见，具有显著的低血镁和低尿钙，而BS患者可以合并糖尿病。阳池娇等[8]发现，与BS相比，GS更常表现出肢端麻木或抽搐，低血钾程度轻，而尿钙尿肌酐比值明显下降。GS除了显著的低血镁和低尿钙外，尚没有发现其他可与BS鉴别的重要特征，确诊有待于基因检查。近期彭晓艳等[9]在27例诊断为GS的患者和20例健康受试者中进行氢氯噻嗪试验和速尿试验，计算氯离子排泄分数，观察其诊断GS的灵敏度和特异度，结果显示，选择适当的截点(计算用药后3 h内氯离子排泄分数改变量的最大值ΔFECl，并绘制ROC曲线，确定ΔFECl绝对值和相对值诊断GS的最佳截断点分别为0.987和0.984)，其诊断GS的灵敏度和特异度均达到 95%以上，氢氯噻嗪试验和速尿试验联合应用可能有助于 GS 和 BS 的鉴别。

本组8例患者实验室检查提示低血钾、高尿钾、代谢性碱中毒或血气偏碱，激素测定结果显示为继发性肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高。肾活检是诊断BS重要而可靠的方法，其特征性改变为肾小球球旁器增生肥大。但由于各种原因，并非所有患者都同意接受肾活检，而且肾活检也并非诊断BS的必要手段。本组4例接受肾活检检查的患者，其中2例可见肾小球球旁细胞增生，1例可见肾小球球旁器稍肥大，1例未见肾小球球旁细胞增生或肥大，但不能因此排除BS诊断，因为肾小球球旁细胞增生为长期肾性失钠、失氯后刺激肾素分泌的结果，病程早期肾活检可无异常表现。大部分BS病例依靠临床表现、生化及激素检查也可明确诊断。

BS主要是由基因突变引起，目前尚无根治方法，主要是对症治疗，包括高钾饮食及长期补充氯化钾；联合应用保钾利尿剂可减少肾性失钾；也可联合应用环氧合酶抑制剂如吲哚美辛等，以抑制肾脏前列腺素的生成[10]。本组病例经上述治疗后6例血钾升高为3.0～3.5 mmol/L，2例血钾升高为2.5～3.0 mmol/L，治疗后患者症状均有所缓解。根据我们对5 例患者的随访观察，发现补钾及保钾联合治疗效果尚可，血钾可维持正常或轻度缺钾；单纯依靠高钾饮食，低血钾状态较难纠正。

Walsh等[11]的研究发现，BS患者即使长期处于低钾状态，肾功能仍然保持良好。但早期诊断、积极治疗及定期随访对BS的预后至关重要。临床医生在遇到低钾血症患者，同时伴有高尿钾、碱中毒，而血压又正常或偏低时，应该想到BS，并作进一步的生化及激素检查，甚至肾脏活检，以便早期确诊、早期治疗。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.43.033

R589. 4

B

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2016-08-21)