颈动脉体瘤的诊断及治疗(附40例分析)

马建明

(青海大学附属医院,西宁810001)

颈动脉体瘤的诊断及治疗(附40例分析)

马建明

(青海大学附属医院,西宁810001)

目的 探讨颈动脉体瘤的有效诊断及手术治疗方法。方法 对40例颈动脉体瘤患者的临床资料作回顾性分析。结果 40例患者中男11例、女29例，年龄34～76岁；单侧颈动脉体瘤34例、双侧6例；40例均经彩色多普勒超声检查和螺旋CT血管成像检查确诊。29例行手术治疗，其中25例获随访，随访时间10～70个月，无复发病例。结论 彩色多普勒超声检查和螺旋CT血管成像检查在颈动脉体瘤的诊断、术前评估、确定治疗方案及术后随访中具有重要应用价值。颈动脉体瘤确诊后宜尽早手术，充分的术前准备、正确的术式选择有助于手术的成功。

动脉瘤；颈动脉体瘤；彩色多普勒超声；CT血管成像；外科手术

颈动脉体瘤(CBT)是一种少见的发生于颈动脉体化学感受器的肿瘤。由于病变部位特殊，肿瘤常累及颈动脉，而且血供丰富，加之局部解剖关系复杂，CBT的诊断比较困难，手术治疗难度和危险性均高。现结合我们收治的40例CBT患者的临床资料分析探讨本病的有效诊断及治疗方法。

1 资料分析

2009年1月～2014年12月青海大学附属医院收治的CBT患者40例(46侧)，男11例，女29例，男女之比为1∶2.63；年龄34～76岁，平均51岁；单侧颈动脉体瘤34例、双侧6例；患者均无家族史。根据Shambline分型标准[1]，46侧CBT分为Ⅰ型5侧、Ⅱ型33侧、Ⅲ型8侧。

本组患者的病史2个月～22 a，平均3.9 a。以颈部无痛性肿块就诊者32例，以颈部肿块并疼痛不适就诊者8例。体检发现患者下颌角下方、胸锁乳突肌前缘有肿块；肿块类圆形， 界限清楚,可前后移动，可触及搏动，听诊可闻及吹风样杂音。

40例患者均行彩色多普勒超声检查和64排螺旋CT血管成像(64-MSCTA)检查。彩色多普勒超声检查表现为颈动脉分叉处低回声包块，边界可辨，内部回声不均匀,其内可见丰富的血流信号，其中37例明确诊断为CBT。64-MSCTA检查见颈动脉分叉处有圆形或类圆形肿块，颈内动脉被推向外后方，颈外动脉被推向内前方，与肿瘤形成典型的“抱球状”改变，颈动脉分叉角度明显增大，瘤体强化明显，40例均明确诊断为CBT。

40例患者中，9例因手术风险问题，患者拒绝手术，未治疗出院；2例因合并严重心脏病放弃手术，局部行放射治疗；29例(31侧，2例为双侧病变)行手术治疗(CBTⅠ型5侧、Ⅱ型22侧、Ⅲ型4侧)，其中Ⅱ、Ⅲ型患者术前常规行颈动脉压迫训练(Matas试验)14～28 d，患者未出现颅脑缺血症状。29例手术患者的术式：单纯CBT切除术22例24侧(其中Ⅰ型5侧、Ⅱ型18侧、Ⅲ型1侧，包括2例双侧病变者)；CBT切除术并颈外动脉切除术5例5侧(其中Ⅱ型2侧、Ⅲ型3侧，肿瘤与颈外动脉粘连, 切除肿瘤同时结扎切断颈外动脉, 保留颈总与颈内动脉)；CBT切除术、颈外动脉结扎联合颈动脉修补术2例2侧(均为Ⅱ型，切除肿瘤同时结扎切断颈外动脉, 但肿瘤部分与颈内动脉或颈总动脉粘连, 剥离时出现破裂口, 予以修补)。29例手术患者术前均未行肿瘤栓塞治疗；双侧病变者分次手术，间隔3个月。29例均完整切除肿瘤，手术顺利，术后未出现死亡、偏瘫及失语等；2例出现暂时性声音嘶哑和进食呛咳现象，给予神经营养治疗后痊愈。术中测量肿瘤最大6 cm×5 cm×5 cm，最小2 cm×1 cm×1 cm。病理诊断均为CBT。术后失访4例，随访25例，随访时间10～70个月，均未见CBT复发。

2 讨论

CBT的发病机制尚不十分明确，可能与慢性组织缺氧以及敏感基因突变有关。长期慢性缺氧可导致体内血液成分发生改变，刺激颈动脉体增生，最终形成肿瘤。本组患者均常年生活在高海拔、低氧的环境中。CBT一般为单侧发病，双侧发病者占5%～20%，本组40例中，双侧CBT患者6例。本病多见于中年女性，本组男女之比为1∶2.63。

CBT发生率较低,易被误诊为颈部血管瘤、神经鞘瘤和鳃裂囊肿等，并常因此而导致术前准备不充分，术中发生大出血而被迫中止手术，而且增加了手术并发症的发生率，甚至危及患者生命。彩色多普勒超声检查能明确CBT位置、形态、大小及其与周围组织的毗邻关系，能直观显示肿瘤内血流情况，并能够明确显示肿瘤与动脉的关系、是否侵犯颈动脉外膜等，瘤体较大时还可检测血流，并了解肿瘤侧支循环情况，为选择治疗方案提供参考。彩色多普勒超声检查简便易行，可重复性强，无创，可作为CBT首选的非侵入性检查方法[3]。本组40例，彩色多普勒超声检查确诊37例(92.5%)，表现为颈动脉分叉处低回声包块，边界可辨，内部回声不均匀,其内可见丰富血流信号。DSA成像清晰，细小血管显示良好，血管分辨率高，被认为是诊断CBT的金标准。但是，DSA是一种有创检查，且价格较为昂贵，对病变的显示仅限于其血供特征，不能观察肿瘤的边缘及肿瘤与周围其他结构的空间关系，使其临床应用受到了一定的限制[4]。64-MSCTA具有扫描速度快、空间分辨率更高、扫描范围更大、重建图像清晰等优点，已逐渐成为诊断CBT的重要手段。64-MSCTA图像可显示CBT“握球状”或“高脚杯状”的特征，不仅可立体显示肿瘤形态、生长方向，还可以通过三维图像旋转，任意角度显示肿瘤与颈内、颈外动脉的关系，显示肿瘤的滋养血管、肿瘤与邻近组织结构的关系, 尤其是当肿瘤向上生长时, 可显示其对骨质造成的破坏情况[5]。此外,64-MSCTA检查还可以清楚显示颅底Willis环的完整性，为CBT的分型和术前评估提供依据[6]。本组40例，64-MSCTA检查均确诊为CBT(100%)。我们认为，彩色多普勒超声和64-MSCTA联合检查对CBT的诊断、鉴别诊断、判断肿瘤与颈动脉的关系以及整个手术方案的制定等发挥了很好的作用，还可以作为CBT术后随访复查的重要手段。

CBT确诊后主要是手术治疗。CBT术前准备主要是进行Matas试验，以了解肿瘤血供及其累及颈动脉的程度、判断Willis环通畅情况以及综合评价单侧颈动脉阻断后脑组织对缺血的耐受性。结扎或切断颈总动脉和颈内动脉主要的危险是同侧大脑缺血引起的脑梗死。早在1911年，Matas 就提出了压颈试验，即Matas试验[7]。间断阻断颈总动脉后大脑对缺血可以逐步耐受，Matas试验可以促进患侧脑动脉侧支循环的建立。本组所有Ⅱ、Ⅲ型患者术前常规行Matas试验。Matas试验中，根据肿瘤大小、耐受程度等确定压迫时间，通常持续压迫50 min以上，患者未出现明显头晕头痛等颅脑缺血症状时即可以手术。本组术中未阻断颈动脉血流而行瘤体剥离术，术后无1例患者出现严重的颅脑缺血并发症。我们认为，术前进行确实、有效的Matas试验可使患者适应术中暂时阻断血流或手术刺激导致血管痉挛而引起的颅内血流量减少，提高脑组织对缺氧的耐受性，保证患者安全度过手术危险期，减少术后并发症。

CBT诊断明确后, 应尽早进行手术治疗, 以减少局部浸润以及与颈动脉的粘连, 否则肿瘤体积增大，与颈动脉粘连严重,将难以单纯剥离切除肿瘤,加大手术难度, 增加并发症[8，9]。文献[10]报道CBT患者肿瘤直径≥5 cm 者, 手术并发症高达67 %, 而肿瘤直径<5 cm 者仅有15 %可能出现手术并发症。手术方式应根据肿瘤和颈动脉的关系确定，但完整保留颈动脉的肿瘤剥离术仍是首选。肿瘤与血管外壁之间有一层间隙，称为Gordon-Tayler 白线，大多数学者认为应在Gordon-Tayler 白线下(即动脉外膜下)钝性分离肿瘤。我们赞成采用肿瘤与血管外膜间锐性分离的方法[11]，术中将肿瘤轻轻提起后，该层面较为明显，可用组织剪进行锐性分离，既能完整切除肿瘤组织，又尽可能保留动脉外膜，防止血管破裂。CBT手术中容易损伤的脑神经主要是舌下神经和迷走神经[12，13]，本组术后迷走神经损伤2例，均为暂时性。熟悉局部解剖结构、良好的术野暴露、精细操作、仔细止血以及避免出血时盲目钳夹均是减少脑神经损伤的重要措施。对于双侧CBT，为避免损伤两侧喉返神经带来的恶果，最好行分期手术。通常认为先切除肿瘤较大、手术难度大的一侧，二期行另一侧手术。但是，CBT手术常常损伤瘤体周围神经，尤其是损伤喉返神经，肿瘤体积越大，手术难度越高，神经损伤几率越大。戈小虎等[14]报道1例双侧CBT，先行CBT较大的一侧手术，因损伤了喉返神经，未行对侧手术。本组2例双侧病变，均先选择肿瘤相对小的一侧进行手术，最大限度地避免喉返神经损伤，术后检查无声音嘶哑，喉镜检查无声带麻痹，短期内即可行另一侧较大、较复杂的肿瘤切除。CBT手术难度高、风险大，术中对可能出现的困难如严重出血、颈动脉损伤、颅神经损伤等应有充分评估, 应具有血管修补、血管移植的条件和技术。

对CBT进行成功治疗的关键在于明确诊断，根据病情选择恰当的手术方式[15]，术前仔细评估颅脑侧支循环的建立情况和肿瘤累及颈动脉的程度，术中要求术野清晰、精细操作，必要时采取术中颈动脉转流术等脑保护措施以减少手术并发症的发生。

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