根据腧穴局部组织特点对滞针意外的不同处理

2016-04-05赵艺初任毅郑义郑入文

上海针灸杂志 2016年8期

关键词：腧穴进针肌腱

赵艺初,任毅,郑义,郑入文

赵艺初1,任毅2,郑义1,郑入文3

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.北京中医药大学东直门医院,北京 100029;3.北京中医药大学东方医院,北京 100029)

以近年来逐渐引起针灸临床医师重视的滞针意外情况为出发点,根据针刺腧穴的局部组织特点,从分析滞针产生的原因、处理原则及预防3个方面,系统地论述如何对症求因并选用适当的方法处理滞针意外,以期用简便的操作方法快速解决滞针意外带来的不适症状。

针灸意外;滞针;处理方法;穴位;皮下组织特性

滞针[1]是指在行针时或留针后医者感觉针下涩滞,捻转、提插、出针均感困难,而且患者感觉疼痛的现象。目前临床中,“滞针意外”情况并不少见,但至今鲜有理论丰富详实的文章对“滞针意外”进行系统性的叙述并指导临床医生正确及时处理此类情况,故常见折针等更加严重的意外情况的出现。通过长期针灸临床实践与观察,笔者对滞针有所体会,试述浅见。

1 滞针产生的原因

《灵枢·血络论》:“黄帝曰:针入而肉著者,何也?岐伯曰:热气因于针,则针热,热则肉著于针,故坚焉。”肤肌气热,故令针热,则肉著转之为难,可动针久留,热去针寒,自然相离也。笔者认为“针入而肉著者”恰为“滞针”这一情况生动形象的描述,所谓“肤肌气热”,一方面说明针刺激发经气涌出,凝聚而产热;另一方面也暗示了“滞针”在肌肉中产生了微小的损伤,从而引起局部充血发热的现象,正如《针灸甲乙经》中言:“热气因于针则热,热则血着于针,故坚焉。”史学义等[2]对滞针的形态学基础研究表明滞针“多是由于肌纤维和结缔组织缠绕针身的结果。缠绕的肌纤维及所牵涉的肌纤维强力收缩,形成对针的绞索力是滞针阻力的主要来源”。

1.1 患者角度

1.1.1 精神因素

据观察,患者在接受针刺治疗时会产生不同程度的紧张情绪,尤其是第一次接受针灸治疗的患者更易出现滞针的情况。《针灸大成·卷四·四明高氏补泻》[3]:“如针至深处,而进不能,退不能,其皮上四围起皱纹,其针如生在内,此气实之极也。”人体在精神紧张的条件下,交感神经兴奋可引起全身不同部位的骨骼肌收缩。此时针体被局部肌群裹夹而固定,进退两难。患者的过度紧张更易引起疼痛,若此时处理不当,患者疼痛加剧,则适得其反,使其紧张情绪增加,以致针难以取出,甚至出现折针等意外情况。

1.1.2 体位因素

部分患者在针刺时过于紧张或未能选择舒适的体位,在留针过程中轻微的肢体移动,引起肌肉收缩程度的改变,肌纤维的错位移动,肌腱的伸缩等均会导致滞针。尤其是针刺关节周围的腧穴时,如血海穴、犊鼻穴、内膝眼、照海穴等,关节处多有肌腱附着点,此处肌肉丰厚,活动度大,当针刺入肌肉、肌腱、关节腔内均易引起滞针。此类腧穴留针过程中,若有体位变动则极易引起腧穴内的针体弯曲,甚至折断。

1.1.3 体质因素

老年人皮肤粗糙松弛,韧性较大,皮下脂肪较少。浅刺与平刺时出现滞针情况多与老年人皮肤角质层较厚,弹性小而摩擦阻力大有关。深刺关节周围腧穴时出现滞针多与关节间隙小、活动度小有关。而年轻人皮肤薄嫩,肌肉丰厚,弹性大。故年轻人出现滞针多与精神紧张、行针不当或留针过久引起的肌肉收缩,肌纤维缠绕针体有关。同理,皮下脂肪较厚的形体肥胖者较少出现滞针,形体较瘦或肌肉发达者易出现滞针。

1.1.4 疾病的影响因素

当患者肌张力增高时,表现为肌肉僵硬,被动运动阻力增加,关节活动范围缩小,可见于锥体系和锥体外系病变。如临床上常见中风偏瘫的患者,在针刺患侧肢体时,由于肌肉僵硬,进针与行针时针下阻力会有所增加,并且有些患者需要配合电针等治疗方法给予较强刺激,故而发生不同程度滞针的几率会大大增加。

1.2 施针者角度

1.2.1 腧穴定位因素

准确的腧穴定位是针灸治疗学最重要的基石,每一位针灸医师都应熟识,腧穴定位不准确对“滞针意外”产生的影响也不言而喻。此处要特意说明的是,针灸临床上我们常用的“阿是穴”(以痛为输),不具有固定的位置和名称。若施针者并不熟知其局部组织的解剖特点,则易产生滞针,且解除滞针更加困难。

1.2.2 行针时间及手法操作因素

行针时间过长,单方向捻转针体过度等易引起滞针,这一点在许多书籍中均做过重要、详细的阐释。

1.2.3 针具因素

目前临床上均使用一次性无菌针灸针,虽然质检严格,很少见针具存在质量问题,但在运输过程中很难保证不出现损坏。所以在施针之前,医者应当检查针体是否光滑、无毛刺、无倒钩、无折痕,针柄是否牢固等,从而避免滞针意外损伤。一般来说,使用细针、短针不易发生滞针,粗针、长针更容易发生滞针。

2 滞针的处理

一旦出现滞针,切忌使用蛮力提插及单方向捻转,以防发生肌肉痉挛,肌纤维过度缠绕针体,针具难以取出。医者首先应考虑到以下两点,第一,疏导患者的紧张情绪,消除患者的顾虑。出针时尽量减轻疼痛,必要时采用替针出针法。第二,恢复进针时的体位,若滞针产生的原因为留针时的体位改变,则需协助患者缓慢恢复进针时的体位,再缓缓捻转出针,避免动作迅猛导致针体在皮内弯折或折断。

2.1 临床处理滞针意外的常见方法

2.1.1 捻转法

此为处理滞针情况最简便的方法,与行针时的捻转法相同,适用于各种因素引起的滞针,尤其是单方向捻转过度引起的滞针情况。

2.1.2 刮法、弹法

此法同为针刺得气的技法,刮法与弹法可使针体轻度震颤,产生明显针感,同时使缠绕的肌纤维回释,使周围组织松弛,解除滞针的情况。

2.1.3 按摩法

当局部肌肉或肌腱过度紧张收缩,可延长留针时间,同时医者用手在发生滞针的腧穴周围轻柔按摩,以达松解、缓解痉挛的目的,可助顺利出针。

2.1.4 替针出针法

当一处腧穴发生滞针,针体难以取出时,另取一根毫针于邻近或远端部位刺入,以达到缓解局部肌肉痉挛,从而顺利出针。此法可追溯到宋代,《齐东野语》[4]载:“有老张总管者,北人也,精于用针……于是刺足外踝二寸余,而针为血气所吸留,竟不可出……遂别于手腕之交刺之,针甫入,而外踝之针跃而出焉,即日疾愈,亦可谓奇矣。”据唐福娥[5]报道,一名男性患者在一次肌肉注射时发生滞针……患侧臀部及腿部肌肉高度紧张,常规给予镇静及止痛药物后针头仍无法拔出……在滞针部位确定阿是穴,以0.35 mm×50 mm毫针快速刺入1.5～2寸,同时针刺环跳穴,刺入3～4寸,采用提捻转结合手法,刺激强度中等。1 min后患者滞针部位出现麻胀等针感,留针5 min,其间捻针2～3次,滞针部位针感逐渐扩散,局部肌肉明显松弛,针头顺利拔出。故此法适用于程度较为严重的滞针情况。

2.1.5 静置法

指局部不予特殊处理,静置3～5 min后取针。此法适用于精神紧张能自行调节的患者,或以上4种方法均无效的情况。

上述5种方法可以灵活搭配使用,如雷龙鸣[6]提到将针反向捻回后出针。如滞针较重,可用押手轻轻拍打、捏拿针刺处周围肌肉或上下循按,然后出针,亦可配合提插手法帮助出针。就是以“捻转法”与“按摩法”配合使用快速、高效地处理“滞针意外”情况。

2.2 根据腧穴局部情况予以不同处理

2.2.1 头面部

头面部皮肤薄嫩,肌肉浅薄,血管及周围神经较多。此处极易引起疼痛和出血,故应当动作轻柔和缓。头顶部的腧穴,如百会、四神聪、目窗、正营等解剖位置均处于帽状腱膜中,帽状腱膜为坚韧的致密腱膜,毫针刺入帽状腱膜必然引起不同程度的滞针,《针灸技术操作规范》第2部分头针[7]:“发生滞针后,应适当延长留针时间,嘱患者身心放松,并在针体周围轻柔按摩”,按压时间应延长,避免出血及皮下血肿产生。面颊部肌肉层次复杂,肌纤维束方向多有交叉,于此处滞针以轻柔的捻转,同理可于局部轻叩按摩,以松解肌肉,将针缓缓提出。位于腮部的腧穴,如下关、颊车、牵正、大迎等,在留针时皮下组织中的针体可因患者吞咽等动作方向发生改变,若出针时困难,可嘱患者放松腮部,微张口,轻柔地提插并适当调整针尖方向,顺势便可将针取出。口周部、眼部、额部腧穴周围肌肉层次单一,滞针情况不常见,一般情况下轻微捻转即可顺利出针。

2.2.2 肩颈部

肩部腧穴如肩外俞、肩中俞,皮下筋膜致密,纤维呈束状,束间有少量脂肪。针经皮肤、皮下组织,穿斜方肌表面的背部筋膜,依序进入其深面的小菱形肌及肩胛提肌相重叠部分。常见单方向捻转产生的滞针,故反方向捻转即可解除,也见于患者留针时过度的活动与改变体位。后颈部腧穴如哑门、风府、风池穴亦是如此,可采用轻微捻转或弹刮法解除滞针。应注意肩颈部的腧穴忌过度提插,避免发生气胸或损伤延髓。

2.2.3 躯干部

躯干部的滞针多见于腰部背俞穴、八髎穴及环跳穴。腰背部肌肉筋膜层叠包裹,竖脊肌、斜方肌、菱形肌、背阔肌等肌肉交错层叠,此处出现滞针首先考虑是否与体位改变有关,在纠正体位后,可配合捻转,将针顺进针方向取出。八髎穴针刺时,需深刺入骶后孔以达最佳疗效,因此毫针需刺透较厚的胸腰筋膜后叶及竖脊肌,滞针与体位和解剖结构密切相关,应纠正体位后捻转出针。环跳穴位于臀大肌、梨状肌下缘,此处肌肉丰厚,深刺时可刺激坐骨神经,患者针感强烈,臀部及下肢会不由自主地紧张,引起肌肉收缩。此处滞针当先嘱患者放松下肢,医者宜动作轻缓,将针徐徐取出。

2.2.4 四肢部

人体四肢最为灵活,活动度大,留针时应嘱患者不可轻易活动,尤其是关节部位,应嘱患者放松肢体,忌随意屈伸关节,避免针体在关节内弯曲折断。另外,关节处附着复杂的肌腱,例如最常见的滞针发生于内关穴,其位于掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间,深部为旋前方肌。若于进针时就遇较大阻力,则必定为刺中肌腱,滞针也会随之发生。若进针时未遇阻力,深刺于旋前方肌中,则滞针多与留针时患者前臂不自主的旋前或旋后运动带动针体相关。因此,处理四肢部位产生“滞针意外”当以恢复正确体位为先。

3 滞针的预防

3.1 施针者角度

《灵枢·邪客》:“持针之道,欲端以正,安以静,先知虚实,而行疾徐,左手执骨,右手循之,无与肉果。”作为施针者,我们应当指导患者选择正确舒适的体位,以保证留针过程中患者身心放松,避免患者肢体移动,从而降低出现滞针的几率。对于精神紧张的患者,应耐心解释并安抚其情绪,消除患者的恐惧与顾虑。对于初次接受针刺治疗的患者,施针者还需要尽量避免选用针感强的穴位,并且行针手法宜轻。进针时,若初觉针下凝滞,适当调整角度深度后仍不得缓解,可先出针,另选用相似的穴位,或片刻之后再于此穴位进针。行针时不宜单方向捻转过度,《简明中医辞典》[8]:“单向捻转次数不宜过多,否则针身容易为肌肉组织缠住,发生滞针、折针等异常情况。”针刺关节周围腧穴时,要注意巧妙地避开肌腱,倘若进针时就遇较大阻力,那么极有可能已刺入肌腱,同理可先将针退至皮下,调整针尖方向后再行深刺。对于针具长短影响滞针的问题,王尚臣等[9]认为不管选用长针还是短针,针的长度要能够达到预定深度,针刺至预计深度后,针根部不应该紧靠皮肤,要留有余地,其目的一是便于操作,二是一旦于针根处意外断针时便于处理。然而针体留在体外的部分也不宜过长,否则在针刺处皮肤易发生滞针,不利于滞针法的实施,特别是皮肤松弛的部位和患者。

3.2 患者角度

患者只要做到身心放松,与医生密切配合,服从医嘱,那么避免滞针就很容易了。

4 讨论

总而言之,滞针意外的处理有4项原则,即疏导患者紧张情绪;恢复正确的体位;根据局部情况适当处理;动作轻柔,切忌使用蛮力。最重要的是根据腧穴所在的解剖结构及皮下组织的不同特点,洞察原因,沉着处理,应避免产生不必要的疼痛和继发的其他意外情况。近几年,许多学者提出了对“滞针”的新认识,在长期的临床实践过程中,我们也发现不是所有的“滞针意外”都产生单纯的负面影响,有些患者的病情甚至因滞针产生了更佳的治疗效果,由此“滞针术”这一种新的针刺技法应运而生。王尚臣等[9]认为,滞针术是指以治疗为目的,将针常规刺入体内一定深度后,通过单向捻针等手法操作,造成人为滞针,以获得较强烈针感,试图提高针刺治疗效果的针刺方法。许多学者认为,“滞针术”与“搓法”类似,其区别在于搓法就是人为造成滞针,其刺激量及针感持续时间较滞针术大而长[10],其与滞针意外情况的主要区别为有意而为、针感可控。“滞针术”施术完毕出针时也可能会出现滞针的意外情况,同样也可根据针刺腧穴的局部组织特点来处理。

[1] 陆寿康.刺法灸法学[M].北京:中国中医药出版社,2007:46-47.

[2] 史学义,吴景兰,宗安民,等.滞针的形态学基础研究[J].河南中医, 1992,12(6):263.

[3] 杨继洲.针灸大成[M].北京:中医古籍出版社,1998:167.

[4] 周密.齐东野语[M].北京:中华书局,1983:251.

[5] 唐福娥.针灸处理滞针1例[J].武警医学,1993,4(3):137.

[6] 雷龙鸣.针刺搓柄法的改进及其临床应用[J].湖南中医药大学学报,2006,26(5):58-59.

[7] 中国国家标准管理委员会.针灸技术操作规范第2部分:头针(GB 21709.2-2008)[S].北京:中国标准出版社,2008.

[8] 中医大辞典编辑委员会.简明中医辞典[M].第2版,北京:人民卫生出版社,1988:858-859.

[9] 王尚臣,单文哲,孙淑芬.滞针术[J].中国针灸,2011,31(3):227- 231.

[10] 米曙光.头针滞针法治疗小儿脑瘫临床观察[J].中国针灸,2002, 22(7):461-463.

2015-12-30

北京中医药大学东方医院“东方新星”人才培养项目