陆金根教授治疗泛发性肛周脓肿经验*

李　锋　王　琛　易　进　梁宏涛　姚一博　陆金根

上海中医药大学附属龙华医院(上海 200032)



陆金根教授治疗泛发性肛周脓肿经验*

李锋王琛△易进梁宏涛姚一博陆金根

上海中医药大学附属龙华医院(上海 200032)

摘要目的：介绍陆金根教授治疗泛发性肛周脓肿的临床经验。方法：博士培养阶段跟师临诊、手术。结论：陆金根教授首创“泛发性肛周脓肿”这一概念，发掘中医特色优势外治法，将隧道式拖线术应用于治疗此类型脓肿，降低了术后复杂性肛瘘的成瘘率，术后中药内外兼治，促进创面愈合，大大减轻了患者的痛苦。

主题词肛周脓肿/中医药疗法中医师@陆金根

巨大、复杂的、多间隙的肛周脓肿起病急、范围广、手术难度高，术后再发脓肿和形成复杂性肛瘘的比率很高，手术处理不当可导致肛门功能的损伤，术后形成复杂性肛瘘后又增加了医生治疗的难度和患者的痛苦。巨大、复杂的、多间隙的肛周脓肿在命名及手术方法中存在着广泛的争议。陆金根主任医师30余年来一直从事中医外科尤其是肛肠外科的临床、教学以及科研工作，在肛门直肠良性疾病的手术治疗及中医药治疗方面有丰富的临床经验，对于肛周脓肿的手术治疗有着独特的见解。作为陆金根教授的博士研究生，我将陆师治疗巨大、复杂的、多间隙的肛周脓肿的临床经验进行总结如下。

1“泛发性肛周脓肿”概念在中医学文献中因发病部位不同而有许多名称，如生于肛门内外的肛痈，又称脏毒，偷粪鼠；发于臀侧称骑马痈，或称坐马痈，左侧曰上马痈，右侧曰下马痈；生于肾囊两旁大腿根里侧近股缝的称跨马痈；发于会阴穴的称悬痈，又名海底痈；发于尾膂穴高骨上的叫鹳口疽等等。现代按脓肿所在的部位，分为提肛肌上和提肛肌下两类：提肛肌上包括有直肠后间隙脓肿，高位肌间脓肿和骨盆直肠间隙脓肿，提肛肌下包括有皮下脓肿(又称肛门周围脓肿)和坐骨直肠间隙脓肿。临床上也有按部位和形状命名的，如后马蹄形脓肿、蹄铁形脓肿等。脓肿的发生范围不局限，可感染多个间隙，形状规则，故命名纷繁复杂。陆师提出“泛发性肛周脓肿”这一概念，其定义为：由急慢性感染引起的，感染范围超过肛周1/4象限，并且至少合并一个肛周外科间隙感染，有肛周B超和/或肛周CT、肛周MRI证据支持的肛周化脓性疾病。陆师取“泛发”，择其广泛、泛溢(水向四处漫流)之意，对脓肿发生、发展过程都是形象的描述。同时，肛周B超、肛周CT、肛周MRI可以准确的诊断脓肿的形态、脓液量、感染范围、解剖结构。

2治病求因，审因论治肛痈的病因，陆师认为，现代社会，人们生活节奏快，工作压力大，久坐成习，饮食无常，嗜食肥甘厚味，辛辣炙煿之品，过劳倦怠，滥用药物等因素是导致火热之毒内蕴肛痈发作的外在因素。此外，正气虚损肛痈发作的内在因素，也是复杂性，巨大型肛痈发作的主要病因，现代临床上多见于合并炎症性肠病，肿瘤，血液疾病，性传播疾病者，上述疾病多正虚为本，火毒趁虚而入而为标实。如陈实功《外科正宗》所言：“外感六淫、内伤七情、饮食劳倦每易阻滞气机，气郁则必化热生火，“百病由火而生。火既生，七情六欲皆随应而入之，既入之后，百病发焉……发于外者，成痈疽、发背、疔疮”。“是为疾者，房劳过度，气竭精伤……以致真水真 阴从此而耗散。 既散之后，其脏必虚，所以诸火诸邪乘虚而入。既入之后，浑结为疮”。其病机本质为肛周局部气血阻滞，郁而化热，热毒腐肉，酝酿成脓。若热毒流窜，则易成泛发性脓肿。凡形成泛发性脓肿者， 当以 “ 开户逐贼” ，立即手术治疗，若失治误治，则易发肛疽。

3化繁为简、分段施术手术是目前治疗肛周脓肿的首选方法。脓肿范围局限、表浅属低位单纯性的肛周脓肿，主要术式为局部切开引流术； 对于高位复杂性肛周脓肿，一般先行一期切开引流，待形成肛瘘后再行二次手术根治。但临床中我们发现，泛发性脓肿的患者，如经常规引流治疗，后期形成复杂性肛瘘的概率很高，临床上治疗的难度并没有下降，而且疗程较长，患者痛苦大。

陆师认为，泛发性肛周脓肿治疗应以降低复杂性肛瘘的形成为目标，通过手术治疗使泛发性肛周脓肿形成单纯性肛瘘甚至不形成肛瘘。通过拖线、置管、坐压相结合的方法，在引流通畅的前提下，保留更多的肛周皮肤、深部肌肉组织，保持肛门正常形态，加快创腔的愈合。

手术操作过程中，患者取截石位，腰麻麻醉，在脓肿波动隆起最明显处切开，以银质球头探针自切口处探入，切口以尽量保存局部周围皮肤为原则。探明脓肿的范围后，于脓腔远端边缘做一切口，以刮匙清除脓腔内的坏死组织，修剪切口使尽量引流通畅。在2 个(或以上)切口处间脓腔留置多股(脓腔直径<1 cm，10 股丝线；脓腔直径> 1 cm，10 股以上丝线)7号丝线贯穿脓腔引流。丝线两端打结，使之呈环状[1]。脓腔内的整条丝线保持悬空松弛状态。以留置在脓腔内的丝线应留有足够长度，保持松弛状态，方便术后换药。

术后创面处理：应每日换药，1次/d。 换药时先用甲硝唑、生理盐水冲洗脓腔及瘘道，然后拭净创面及丝线上的脓腐组织。再将八二丹、九一丹等祛腐药粉撒敷在丝线上，缓慢拖动丝线将药粉引入脓腔及腔道内蚀管。拖线蚀管时间一般为10～14d(视脓腐脱落的快慢而定)。陆师在拆线的时机上认为，创面分泌物粘稠清亮，肉芽鲜活红润是拆线的最佳时机。临床上我们可以应用B超、肛周MRI判断脓腔及腔道的生长闭合程度及与拖线的关系，从客观角度准确判断拆线时机。拆除时以隔天分批拆线的方法逐次拆除拖线。拆线当天开始，腔道周围配合垫棉压迫法；合并有深部腔隙感染者，可同时配合负压吸引治疗，至创面愈合。术后进行垫棉压迫的时机不宜过早，主要是由于创面多且大，疮腔范围广[2]。

若拖线保留时间过短，则坏死脱腐未净而残留于管腔内，将影响正常肉芽组织的生长，使管腔难以愈合或愈后复发；若拖线保留时间过长，则易造成异物刺激管壁，引起管壁纤维化及引流口部位上皮化，亦影响管腔的及时闭合[3]。对于深部间隙的处理，可用外粘药线，蘸取提脓祛腐丹药(九一丹、八二丹)脱腐引流，借助药线引流促进创腔愈合[4]。

中药内外并治，祛邪兼扶正:陆师在治疗泛发性脓肿的过程中强调：手术是“急则治其标”，开门排毒；中药口服是扶正祛腐生新。术中要注意观察脓液的量、色、质、味，将“辨脓”与辨证相结合，采用中药内外并治，辨证施治，充分体现中医中药的特色和优势。术中见脓液稠厚、色泽鲜明、黄白相间、略带腥味者，多为气血充足，属于佳像；脓液淡薄、色泽不洁、气味恶臭者，多为逆证。

泛发性脓肿大多起病急，迁延数日，脓液量多而稠，脓、血均为气血所化生，耗气伤阴，且加之手术，耗气伤血，气阴不足，局部创面红肿疼痛，腐肉难清，渗出较多，愈合缓慢。陆师审因论治，益养阴清化为治，故陆师多选用益气健脾的生黄芪、党参、炒白术、怀山药等佐以北沙参、麦冬等养阴清热，泛发性脓肿多属热毒炽盛，手术后余毒未清，故加用金银花、连翘、关黄柏、蒲公英等清热解毒，再加皂角刺消肿排脓，桃仁、薏米仁以取散瘀止痛之功，诸药配伍，以益气养阴，清热解毒，消肿排脓，腐祛新生，创面得以愈合[5]。

4总结陆师认为：对于复杂性、巨大型脓肿的临床命名仍需学界探讨、规范，如何降低泛发性肛周脓肿的复杂性肛瘘形成率是我们临床医生新的目标。我们将应用拖线引流疗法治疗泛发性肛周脓肿，以期降低泛发性脓肿的复杂性肛瘘成瘘率。其核心是应用微创理念进行外科手术的指导，最大限度的降低复杂性肛瘘的成瘘率，保护患者肛门功能，减轻患者的痛苦，加快创面的愈合时间。我们将传承顾氏外科学术思想及临证经验，进一步优化拖线疗法的技术操作规范，完善临床疗效评价体系。根据中医“病症结合”、“异病同治”原则，采用“同法异病”理念，开展拖线技术治疗泛发性肛周脓肿的规范化临床研究，评价其临床疗效及安全性，为广大患者服务。

参考文献

[1]林晖，何春梅，应光耀. 隧道式拖线术治疗高位后马蹄型肛周脓肿60例[J]. 中国中西医结合外科杂志，2015，21(1)：51-54.

[2]王琛，陆金根. 垫棉压迫法在肛肠疾病的应用[J]. 世界中西医结合杂志，2013，8(1)：79-81.

[3]仲贵香.隧道式拖线术治疗复杂性肛瘘50例[J].陕西中医，2012，33(3)：319-321.

[4]何春梅，梁宏涛，姚一博. 药线疗法治疗直肠周围脓肿的临床规范化研究[J].上海中医药杂志，2013，47(6)：70-73.

[5]王昱.柏连松教授治疗高位复杂性肛瘘的临床经验[J].陕西中医，2008，29(10)：1359-1360.

(收稿2016-02-27；修回2016-03-14)

通讯作者△

【中图分类号】R657.15

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.070

*国家科技支撑计划(2015BAI04B00)

上海市肛肠病中医临床研究基地建设(ZY3-LCPT-1-1002)