腓骨长肌腱转移术治疗陈旧性胫前肌腱断裂

邹献策，陈涛，赵为民

(河南科技大学第三附属医院洛阳东方医院 手足显微外科，河南 洛阳 471003)

胫前肌是踝关节背伸和足内翻的重要肌肉，胫前肌位于小腿前方皮下，其损伤多由直接外伤所致，临床并不少见，胫前肌腱损伤后出现足背伸无力，足下垂，走路高抬腿及极易摔跤绊倒等不适，如不处理，严重影响正常活动[1]。2009年5月-2014年3月，我院对11例外伤导致胫前肌腱陈旧性断裂的患者采用腓骨长肌腱转移术修复，所有病例均获1～3年随访，治疗效果满意，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共11例，男8例，女3例；年龄27～58岁，平均42.8岁。右侧7例，左侧4例。患者受伤至就诊时间为4周～1年。本组中5例因首诊误诊所致；4例Ⅰ期行肌腱修复后未遵医嘱进行制动，自行活动导致肌腱再次断裂，后未到医院及时就诊；2例为患者受伤后自行在家处理伤口，未及时到医院进一步就诊。所有患者术中探查见胫前肌腱断端回缩，断端间瘢痕组织形成，切除瘢痕组织后断端间缺损3.0～6.0 cm。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，以原伤口瘢痕为中心纵行做一“S”形切口，将皮肤适当游离，充分显露胫前肌腱断端，彻底清除断端增生瘢痕组织。在足外缘第5跖骨基底处做第二切口，长约3.0 cm，暴露出腓骨长、短肌腱，将腓骨长肌腱拉紧并与腓骨短肌腱止点缝合后，在其近端切断。再于小腿前外侧，外踝上5.0～6.0 cm处，做第三纵行切口，长约3.0 cm，于第三切口中将腓骨长肌腱远端抽出后通过皮下隧道自第一切口内引出。将踝关节置于中立位，将腓骨长肌腱断端与胫前肌腱远断端调整张力后以编织缝合法缝合，再将胫前肌腱近端调整张力后与腓骨长肌腱做编织缝合以增强其收缩力。若胫前肌腱远断端位于伸肌支持带下方，需将伸肌支持带“Z”形切开，将腓骨长肌腱与胫前肌腱缝合后修复伸肌支持带。其中1例因断端距胫前肌止点较近，无法与腓骨长肌腱直接缝合，遂在内侧楔骨胫前肌腱止点处钻孔，采用Bunnell抽出钢丝法将腓骨长肌腱与胫前肌腱止点对合重建胫前肌腱止点。缝合各伤口。术后踝关节轻度背伸位石膏固定，2周拆除缝线，4周拆除石膏开始进行踝关节屈伸活动及在小腿踝支具保护下进行步态训练。行胫前肌腱止点重建的患者于术后6周抽出钢丝。

2 结果

术后经1～3年，平均15个月的随访，本组病例无肌腱再断裂出现，足下垂畸形及行走步态均得到不同程度的改善。根据Ninkovic等[2]的判断标准：优：踝关节主动背伸＞0°；良：踝关节主动背伸-10°～0°；可：踝关节主动背伸-20°～-10°。本组优8例，良3例。根据Hall[3]的步态改善判断标准：优：行走自然，步态正常；良：行走基本正常，但与健侧相比仍有差别；可：踝关节活动轻微改善，但行走时仍有足下垂畸形；差：步态和足下垂未得到改善。本组优10例，良1例。

3 讨论

3.1 诊断注意事项

胫前肌是保证足背伸、踝关节做背伸活动及对抗跟腱张力的主要肌肉。胫前肌腱断裂诊断并不困难，依据特殊的受伤部位，如出现肌腱走行部位的空虚，足背伸无力即可做出诊断。⑴清创时仔细检查即可找到肌腱的断端，即使肌腱有所回缩，但在急诊处理时稍加仔细的检查与寻找，不难发现胫前肌腱断端。胫前肌腱断裂早期处理简单，效果好，清创、肌腱缝合一次完成，患者免受二次手术的痛苦，但仍有部分患者出现漏、误诊。本组11例患者就有5例因首诊漏、误诊延误Ⅰ期缝合，胫前肌腱断裂未及时治疗而成为陈旧性损伤，妨碍早期功能锻炼，增加感染粘连的机会，易导致踝关节活动度丧失及肌腱再次断裂。分析其漏、误诊的原因，常因检查不细，解剖不清所致。有的伤口仅1.0～2.0 cm，缝合1～2针皮肤即认为处理完毕，殊不知遗漏了重要的损伤。因此，强调首诊细致的查体是非常重要的。⑵胫前肌收缩时在踝前可触到紧张的肌腱由踝前至舟骨内侧，如触不到该肌健或中途缺失，虽然部分患者因伸肌腱代偿足亦能有部分背伸活动，但其活动幅度大大减少，且第1跖趾关节明显下垂，此时应想到有胫前肌腱断裂的可能，清创时再仔细查找常可顺利诊断和处理。

3.2 本术式优点

陈旧性胫前肌腱断裂断端回缩严重，断端间瘢痕组织形成，若直接将瘢痕组织与胫前肌腱远端做重叠缝合，则胫前肌肌力减弱，影响了足背伸功能。腓骨长肌腱长（13.5±2.5）cm，作用使足外翻并跖屈。对腓骨长肌腱进行解剖学及生物力学研究表明，腓骨长肌腱有足够的长度、充分的血液供应和足够的拉力[4］，可用于修复胫前肌腱断裂。腓骨长肌腱与胫前肌均位于小腿外侧，转移后肌腱力量直接，且腱有一定的长度便于缝合，不失为替代胫前肌腱的良好材料，其外翻功能可由腓骨短肌代替，将腓骨长肌腱断端以远与腓骨短肌腱止点缝合，腓骨长肌腱远端仍保持张力，在腓骨短肌腱收缩时仍具有协同足外翻的作用，随访患者足外翻无影响，也无不适主诉。缝合时可将腓骨长肌腱与胫前肌腱远端编织缝合或将腓骨长肌腱直接固定在内侧楔状骨，可视情况而定。除手术技术外，康复治疗是肌腱断裂术后必须重视的环节，术后早期、规范的康复治疗可获得更加满意的疗效。本组病例严格遵守康复程序，效果良好。

3.3 并发症分析

本组有3例出现皮肤与肌腱粘连，踝关节活动受限，经Ⅱ期行肌腱粘连松解术后踝关节活动度改善。我们考虑由以下原因造成：术中行皮下组织的钝性、暴力性剥离造成真皮下营养血管网的破坏，从而增加皮肤坏死、瘢痕粘连的发生率。故切开皮肤后，皮瓣的剥离应严格按照显微外科无创操作技术进行，避免钝性剥离皮下，以免损伤皮肤的血供。另外，术中设计切口时避免将肌腱缝合处直接设计在切口下方，而应设计在皮瓣下方，以防切口感染或延期愈合时导致肌腱与皮肤的粘连。

[1]王钢，王庆良.外伤性胫前肌腱断裂（附12例报告）[J].中国矫形外科杂志，1997，4（3）：236-236.

[2]Ninkovic M,Sucur D,Strarovic B.Anew approach to persistant traumatic peroneal nerve palsy[J].British Journal of Plastic Surgery,1994,47(3)：185.

[3]Hall G.A review of drop-foot corrective surgery[J].Leprosy Review,1997,48：185-192.

[4]金日浩，金昱，方修林，等.腓骨长肌腱移位修复闭合性跟腱断裂[J].中国修复重建外科杂志，2006，20(7)：739-742.