桡骨远端骨折临床治疗的误区及研究进展

李征，徐达传

（1.广州医科大学附属深圳沙井医院 手外科，广东 深圳 518104；2.南方医科大学 临床解剖学研究所，广东 广州 510515）

桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折，其骨折类型、生物力学和有关治疗策略一直备受争议。研究显示，临床上许多长期应用的治疗原则和方案需要进一步与循证医学的研究证据相结合。本文拟对桡骨远端骨折在治疗上存在的焦点问题进行综述，以拓展我们的思维并接受一些启发式的方式方法。

桡骨远端骨折的损伤双峰分布显示第一个峰代表年轻高能量伤害，第二个是骨质疏松性老年低冲击伤害，后一个峰有逐渐增长的趋势，因为现代老人预期寿命增加[1]。当务之急是医生要对治疗这种损伤有一个完整有效的认识。早在18世纪，桡腕关节的畸形被认为是引起腕关节脱位和半脱位的主要原因[2]。在过去两个世纪，受伤模式影响骨折的生物力学稳定性，运动学和肌肉力量学也应用于骨折的治疗中。设备的创新使选择变得更加广泛，如经皮固定、外固定和内固定。虽然选择大大增加，但关于某一种技术超过其他技术的优势仍缺乏确切的证据。在20世纪90年代，“循证医学”的概念即临床决策的判断从临床研究证据基础上得出，从而消除来自直觉和非系统性临床经验而产生的错误判断[3]。然而，这种转变已经越来越难以实现，在外科领域，随机对照实验昂贵耗时，所以临床上的问题往往缺乏高质量的证据。我们通过对桡骨远端骨折处理的几个误区进行探讨，揭示某些传统意义上的理论经验可能会影响治疗的结果，并需要在临床实践中加以避免。

1 桡骨远端骨折分类的实用价值

过去的200年里，在桡骨远端骨折的讨论中使用的术语经历了几个重塑过程，但有趣的是，最古老的术语经受住了时间的考验。一个干骺端骨折与远侧段的背侧移位的Colles骨折，代表了最常用的关节外分类。其他人名名词，如Barton和Smith骨折亦是易于记忆和普遍使用的。然而，这种命名方式无法量化损伤的严重程度，也无法对临床治疗提供指导。此外，一些命名也有其局限性。一个典型的例子就是“司机骨折”，这源于20世纪初的司机操作手摇柄，在扭转中受伤。径向茎突骨折也可被称为“回火骨折”或“哈钦森断裂”。桡骨远端的分类方案已随着时间的推移发生演变，分类依据各有不同，发病机制或解剖结构等。现在较为常用的分类包括Mayo分类和AO分类，每个系统都有各自的优势，无法指出哪个更好。因为没有规范的制度，各分类系统之间很难相互转化。最重要的，多样的分类方式不能提供预后信息或骨折处理时要遵循的方式方法。一个合格的桡骨远端骨折分类系统应该具有：⑴在用于研究目的文献中被广泛采用；⑵描述了具有可预测结果的损伤模式；⑶指导外科医生区分类型并做具体的规范治疗。目前为止，桡骨远端骨折的分类仍未满足这些要求。

2 解剖复位可以达到必要的良好的功能性结果

无论手术或非手术处理的骨折，解剖复位一直被认为是治疗目标，以恢复到受伤前的正常的生物力学状态。尤其适用于关节内桡骨远端骨折，它通常认为腕关节的不协调必须得到纠正，否则将导致其功能上的限制。Knirk等[4]报道的“青壮年关节内桡骨远端骨折”是骨科研究最有影响力的文章之一，但它经常被误解和不准确引用[5]。通过对基础数据的回顾性分析，研究人员发现，骨性愈合后关节内残留的骨性移位与X线表现的关节炎有关，关节不协调的手术复位，可预防骨性关节炎的X线征象的发展，从而带来满意的效果。

2009年Haus和Jupiter重新评价了这篇文献，指出其方法上的缺陷和局限性[6]。即缺少对照和缺乏关于关节炎、关节不协调的影像学分析评估的可靠性。在重新评估了原始X线片之后，发现相当数量腕关节不稳定的患者对腕功能造成影响，并加剧了关节炎的发展。在文章发表时，由于缺乏有效的手段，他们并没有测量患者额定功能表[7]及与之相关的X线表现。

随后很多研究者通过评估放射学与CT检查、三维重建与功能进行对比，指出桡骨远端骨折后关节内不协调的关节炎患者其中存在的一些问题[8]。有趣的是，与正常患者相对比，15年的随访期间放射学检测关节炎的患者腕部功能保持良好，大部分患者（87.5%）受伤肢体的功能恢复可达到80%以上。然而，即使有这些发现，对于桡骨远端骨折移位的处理策略并没有改变，即便这种操作没有获得明显的功能恢复，但他们仍然坚持旨在实现关节面的解剖对位，希望防止影像学的改变。

关节内骨折的解剖移位与患者功能恢复之间的关系缺少有效的评价，一个潜在的解释原因是发表的文献数据存在偏差。大多数公布的研究成果都来自治疗桡骨远端骨折的病例。很多影像学资料显示解剖偏移的患者没有列入研究范围，从而导致研究结果的偏离。复位差的受试者数目非常少，因此功能评分与解剖复位之间的显著关系没有被检测到。如果人口类型的数据和影像学的结果得以评价，它很可能得出解剖复位不良与患者功能结果不佳有关，尤其是在年轻的人群。但这个假设还有待检验。

3 复位后石膏固定必须包括肘部防止再移位

临床上桡骨远端骨折后防止再移位的石膏固定技术复杂多样，描述不同。一些研究者认为，肱骨在固定时会产生一个巨大的变形力，因此，受伤前臂必须应用长臂石膏支撑以维持前臂旋后位，来减少对肱骨的影响。有学者指出旋前方位更加容易变形，因而采用旋后位夹板固定[9]。“方糖钳”样夹板是最常用的治疗桡骨远端骨折的支撑固定。一直以来认为这种大而笨重的夹板可以防止前臂的任何移动，防止其在手腕和肘伸展时弯曲，以及在旋前或旋后时增强稳定性。前瞻性和随机对照研究已表明，包括或不包括肘部的夹板固定在排除再移位的风险上没有显著性差异，放射沟状夹板相较于“方糖钳”样夹板固定方法，更能增加患者的满意度和舒适度[10]。

在现实中，夹板的类型应用对桡骨远端骨折的还原和移位的影响比我们预期的要小。虽然外科医生认为“方糖钳”样夹板是针对复位丢失一个防御，但是夹板充分维持骨折复位的能力更加依赖于骨折最初损伤的程度和断裂模式的不稳定，而不是夹板本身。一个好的夹板应对抗骨折移位，简单的降低关节外Colles骨折移位，可以使用放射沟状夹板或背向阻止夹板在轻微的腕屈状态下固定。较笨重的固定结构不宜固定骨折解剖复位。

4 骨质疏松患者需进行必要的内固定

中老年人的桡骨远端骨折受到显著关注，在美国统计每年65岁以上患有这种类型骨折的人数多达372 000人，对公众健康的影响很大[11]。虽然这种骨折历来被认为可通过非手术方式、石膏固定处理。但1997年以来，内固定的处理方式增加了5倍[12]。至少50%的非手术处理导致骨折畸形愈合，掌侧锁定板发明后，出现了大范围此种固定方式，旨在加快中老年人恢复和使患者患病期间不需护理能够独立生活[13]。有人认为，背侧皮质骨骨质疏松，在此固定很容易发生崩解，并且延长固定时间会导致关节僵直，影响功能的恢复。关于固定模式的比较性研究还比较有限。

过去30年的系统性回顾评价研究表明，尽管钢性外固定或掌侧钛板固定改善了患者的影像学结果，但并没有证据显示运动幅度和功能评分得到大幅度的改善[11]。这种结论是来自不同种族患者群体的比较和数据汇总的结果。

5 使用掌侧锁定板固定治疗桡骨远端骨折取得的临床成果

自从十年前推出掌侧固定不稳定桡骨远端骨折方法，就出现了相当多的掌侧固定产品，并且这种方式得到大范围的推广和使用[14]，内固定方法获得了良好的治愈率。表面上看，这种治愈率的增加被认为是使用了新技术和新的内置物所带来的良好效果，但目前仍缺少针对不稳定性桡骨远端骨折方法的对比性研究。与背侧入路固定相比，掌侧锁板固定可以减少术后韧带损伤的并发症发生[15]。有研究表明，与外固定方法相比，术后的前3个月回顾性分析掌侧锁板可以改善腕部功能恢复、运动幅度增加、握力和功能评分[16]。然而术后6个月，这些改善的证据减少，随访一年，两种方法的差异变得微不足道。由于这些研究仅为近3年来的发表结果，掌侧锁板内固定手术的使用成为患者提高功能评分的原因。相反，这种增长更多的是外科医生的因素，如更熟练地操作此项技术、患者的年龄及地理差异。掌侧锁板切开复位内固定缺乏长期治疗效果的研究成果，因此我们选择手术方式时需慎重。

6 移位尺骨茎突骨折需进行切开复位内固定手术

尺骨茎突骨折的处理在桡骨远端骨折上是另外一个具有争议的问题。尺骨茎突骨折相当普遍，据估计超过50%的桡骨远端骨折存在尺骨茎突骨折，约1/4发生骨不连[17]。有人认为，尺骨茎突的基底骨折代表三角纤维软骨及其尺骨附带韧带的显著损伤，并且因此可以导致下桡尺关节的不稳定[18]。解剖学证实三角纤维软骨及其尺骨附带韧带对保持下桡尺关节的稳定性和一致性非常重要。因此，有研究者建议尺骨茎突的基部骨折并伴有2 mm的位移是进行手术固定的标志[19]。

在临床中，大多数桡骨远端骨折伴有尺骨茎突骨折没有获得手术内固定，特别是实现切开解剖复位和桡骨远端内固定复位。尺骨茎突骨不连是一种常见的结果，但它通常没有症状，即使尺骨茎突骨不连存在的实质性位移（＞2 mm），似乎没有导致运动功能的减少，如果伴随掌侧锁定板固定桡骨远端骨折后下桡尺关节达到临床稳定时，也没有减少患者的功能评分。最近解剖学家报道，其原因很可能是桡尺远端骨间膜的斜韧带起到稳定作用的结果[20]。毫无疑问，部分尺骨茎突骨折导致桡尺远端关节的不稳定发生，很多文献支持采取手术固定治疗的方法。然而，这只是个别案例，手术与否不能仅靠X光片来确定，且需依据临床检查和触觉来评估关节的稳定性。

7 桡骨远端骨折骨缺失时自体骨移植与异体骨或骨代替品的疗效比较

治疗不稳定性桡骨远端干骺端粉碎性骨折时，外科医生常通过添加一些承重物质填充缺陷部位来处理骨损失。自体髂骨移植一直被认为是用于治疗这些缺失的首选。骨松质和骨皮质均容易获得。它具有骨传导、骨诱导性并易于和桡骨的周边结构融合。不幸的是，很多问题都与自体骨移植的获取有关。髂骨的获取增加了手术时间、血液损失及并发症发生的风险，可能会导致术后的剧烈疼痛。轻微的并发症发生率估计为10%，而主要的并发症包括疝、血管损伤、深部感染。有5.8%的患者发生移植处断裂。此外，近20%的患者在术后两年，抱怨其供区部位疼痛[21]。

基于自体骨获取并发症的发病率，市场上有可供替代自体骨移植的替代品，在满足临床需要的同时，带来的副作用也较少。替代品的选择多种多样，包括脱钙骨基质、牛胶原、珊瑚羟基磷灰石和注射水泥。虽然有大量的骨替代产品，但其选择的依据较少。Rajan等[22]报道使用松质骨移植与自体骨移植治疗修复连续桡骨远端骨折的随机对照研究。研究发现，长达1年的随访后在腕关节握力和影像学参数的范围内没有显著差异。相反，供区手术时间和并发症存在较大的差异。并发症包括血肿、血清肿，和发病率很高的异常感觉性骨痛，这是一种慢性的、由于股外侧皮神经卡压造成的单神经病变。总体而言，他们的结论是使用骨松质同种异体移植中的桡骨远端切开复位与自体骨移植相比，内固定的时间、手术侧腕部功能评价及骨折愈合临床结果方面没有显著不同，未造成髂骨供区并发症的发生。

8 早期活动对桡骨远端骨折功能恢复的影响

一种说法赞成患者切开复位内固定后2周开始进行早期活动，而不是等待用石膏固定或外部固定6～8周后开始活动[23]。从其他关节周围骨折的调查结果推断，本以为早期活动会使手腕获得更好的运动，从而达到更好的功能效果。然而，研究证据并不支持这种说法。当其他混杂因素被消除，活动的时间被视为一个独立的变量，内固定术后早期活动似乎没有获得更好的预后结果。早期进行手腕活动是安全的，但并不能提高运动最终的弧度、握力、疼痛改善程度和DASH得分或放射学评价指标[24,25]。

9 展望

桡骨远端骨折仍是一个公共卫生问题，随着社会老龄化的进程，这种损伤的影响肯定会增加。尽管近两个世纪关于桡骨远端骨折病理生理研究和治疗手段的探讨不断深入，但许多问题仍然没有答案，因此有必要进一步探究。许多被临床广泛采用的关于桡骨远端骨折处理的观点缺乏最佳的研究证据。我们承认，临床实践模式很难突破，然而，临床医生必须抵制盲目跟风的处理方式，严格评估结果，根据临床需要设计手术治疗方案，以进一步明确桡骨远端骨折的最佳治疗策略。

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