截骨内固定术联合收肌切断术治疗重度外翻

黄远清，杨福周，易远历，陈奇鸣

（惠州市中心人民医院 手足外科，广东 惠州 516001）

外翻是一种常见的足部病变，患者趾向外偏斜明显超过正常生理角度造成足部畸形，其引起的疼痛、红肿以及囊炎、鸡眼、爪形趾、脚垫等并发症，不仅影响足部功能及美观，严重时甚至影响患者的工作与生活[1，2]。目前，针对外翻的手术治疗得到广泛开展，术式较多，其中包括远端软组织重建术、第1趾关节手术、截骨术、内镜或关节镜技术等诸多方式[3]。对于重度外翻（外翻角＞40°，第1，2趾骨间角＞20°）的治疗，采用单纯的软组织重建疗效不佳，还需要开展趾骨截骨术。2013年1月-2014年1月，我科采用Scarf截骨内固定术联合收肌切断术的方法对40例重度外翻患者进行治疗，取得了较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月-2014年1月我院住院治疗的重度外翻40例73足，其中女37例68足，男3例 5足；年龄 31～68岁，平均（42.32±9.70）岁。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：⑴符合重度外翻诊断标准外翻角＞40°，第1，2趾骨间角＞20°；⑵为首次接受外翻矫形手术治疗；⑶严重影响患者工作及生活，进行手术矫形愿望十分迫切；⑷患者或家属签署知情同意书。

排除标准：⑴排除患有跖趾关节炎；⑵排除扁平足、类风湿足以及神经源性疾病；⑶排除患有严重的骨质疏松症。

1.3 手术方法

采用硬膜外或腰椎阻滞麻醉，常规消毒、铺巾。在患足跖跖趾关节内侧，以跖跖趾关节至第1跖骨中部作小纵行切口，长4.0～5.0 cm。切开皮肤及皮下组织，用骨刀钝性分离第1跖骨头内侧皮下组织和增生的滑囊，切断内收肌。于第1跖趾关节内侧作一长约5.0 cm弧形切口，将第1跖骨头内侧滑囊切除，用骨刀切除多余骨赘，将骨糙面磨平，注意保留第1跖关节内侧的关节囊。用2.2 mm钻头于跖骨颈近端约0.3 cm处沿跖骨干冠状轴开始由内向外平等钻孔，每孔间隔0.5 cm至跖骨中上段，然后沿冠状轴用线锯分别切断近端骨孔背侧、远端骨孔跖侧骨质，继续沿矢状轴切断各骨孔间骨质，使之呈“Z”形。截骨处用微型钛板螺丝钉给予内固定。重叠缝合内侧关节囊的骨膜“舌”形瓣，保持趾在中立位，将收肌与第1跖骨颈外侧缝合。逐层缝合?伤口，第1，2跖分隔后行软敷料加压包扎。术后3周去除敷料，术后6～8周逐渐恢复正常活动。

1.4 疗效评定

术后常规拍摄X线片，每月复查1次，直至骨骼愈合，1年以后每半年复查一次。影像学评价包括外翻角、趾骨间角及胫侧籽骨位置。采用相对位置（Smith法）对胫侧籽骨位置进行描述，即籽骨相对于第1跖骨中轴位置而定。将籽骨外移程度分为0～3度：0度为处于正常位置；1度为外移小于50%；2度为外移大于50%，但并未完全脱位；3度则为籽骨完全位于中轴外侧，完全脱位[4]。采用美国足踝矫形学会外翻评分标准（AOFAS）[5]对术前及末次随访时的功能进行评分，其评价指标包括疼痛、功能以及力线，其中优（90～100分）、良（75～89分）、一般（60～74分）、差（＜60分）。所有病例从出院开始随访至今，观察记录并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包对数据进行分析处理，计量资料采用均值±标准差（±s）表示，计数资料经χ2检验，计量资料的对比采用t检验，当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后随访情况

患者均通过门诊或电话随访，随访时间为10～45个月。术后随访期内，所有患者均未出现内翻、僵硬，未见骨折延迟愈合及不愈合，未发生骨折畸形愈合；通过AOFAS评分系统评估，术后优36例67足，良3例4足，一般1例2足，优良率达到97.5%，取得了患足功能、形态的良好效果（图1，2）。

图1 术前X线片

图2 术后X线片

2.2 手术前后AOFAS评分及影像学评价指标比较

患者术前AOFAS评分（45.32±7.54）分，术后末次随访时（89.60±5.87）分，与术前相比，术后AOFAS评分得到明显改善，差异有统计学意义 (P＜0.05)。对手术前后的外翻角和跖骨间角测量值进行比较，末次随访时术后外翻角和跖骨间角较术前显著减小，差异有统计学意义(P＜0.05)（表1）。

与术前比较，籽骨的位置得到了显著改善，差异有统计学意义(P＜0.05)（表2）。

表1 手术前后AOFAS评分及 外翻角、跖骨间角比较（±s）

表1 手术前后AOFAS评分及 外翻角、跖骨间角比较（±s）

患足数 AOFAS评分 外翻角（°） 跖骨间角（°）术前 73 45.32±7.54 44.58±3.79 25.23±2.80术后 73 89.60±5.87 13.65±2.81 9.22±2.01 t - 39.593 56.011 62.542 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 手术前后籽骨位置比较（足，%，n=40）

3 讨论

正常人的趾与跖骨长轴之间形成夹角 (即外翻角)，角度一般＜20°，第1，2跖骨纵轴形成夹角(即跖骨间角)，角度一般在6°～11°，如果趾倾斜超过以上范围，即诊断为外翻。外翻常见于女性，不仅影响美观，而且严重影响患者生活质量。目前针对外翻有多种治疗方法，但仍无公认的标准治疗方案。重度外翻畸形形成后，当前只能通过手术治疗来进行矫正，并且多建议在行远端软组织重建的同时加跖骨干截骨或跖骨基底截骨的术式[6]。在临床上，单纯采用软组织手术，虽然短期疗效较好，但很难做到彻底矫正，极易造成矫正不足且易复发。而单纯截骨内固定术，虽然在纠正外翻角方面疗效显著，但随着时间延长或患者继续经常性穿高跟鞋、以及负重过大等因素，使得患者经过矫正的外翻角逐渐丢失[2]。结合我院的临床经验，我们采用的是在Scarf截骨内固定术基础上，辅以收肌止点切断，可以通过软组织力学平衡的恢复，改变第1跖骨向内侧移位的倾向以及力学基础，这在矫正外翻畸形中发挥着重要作用。

由于Scarf截骨术具有稳定性强、内固定简单易行、避免第1跖骨短缩等优点，目前正逐渐成为第1跖骨截骨术中普遍采用的一种术式。该术式适用于趾内侧突起或囊肿引发的疼痛，伴有跖骨间角＞13°，不伴有明显骨性关节炎的患者，而且手术截骨端可相互平移及旋转，能更好地纠正外翻及第1，2跖骨间角的角度，并且若患者跖趾关节无疼痛，可以被动矫正至解剖位[7]。但需要注意的是，明显的跖趾关节炎是Scarf截骨术的禁忌证，而神经病变是相对禁忌证。Scarf截骨术是在第1跖骨上，先由内向外行“Z”形截骨，完成截骨后再将远端平移推向外侧或使跖骨头向外侧翻转，以使第1，2跖骨间角缩小及近端关节面固定角改变，然后再使用两枚螺钉固定截骨面的同时行软组织重建[8]。

本组40例采用Scarf截骨内固定术联合收肌切断术治疗后，患足外形得到明显改观，AOFAS评分及优良率提高外翻角、跖骨间角显著减小，籽骨位置也得到有效改善外翻畸形得到有效纠正，并且在较长的随访期内未出现骨骼延迟愈合、不愈合、畸形愈合以及外翻等常见并发症。结果表明，Scarf截骨内固定术联合收肌切断术是治疗重度外翻一种有效、安全的手术方法，值得进一步推广。但是，我们也应该认识到：一次完美的手术并不意味着外翻治疗的成功，作为临床医生，往往容易忽视对患者的健康宣教，使患者术后易产生并发症甚至复发。因此，我们精心制作了外翻知识宣传手册，针对疾病的病因、临床表现、检查、治疗及预防等知识要求，采用通俗易懂、图文并茂的方式，通过医护人员对患者及其家属进行讲解，最大限度地避免了因患者不适宜的穿鞋、负重以及运动量过大等原因而导致对治疗结果的影响。本研究中，40例患者术后并未出现明显的并发症，健康宣教发挥着重要作用。

综上所述，Scarf截骨内固定术联合收肌切断术的方法具有操作简单、易于掌握、创伤较小、术后并发症少及安全有效的显著优点，适用于重度外翻的治疗，值得推广应用。

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