甲床缺损手术治疗进展

张喆 ， 孙鸿斌

（1.吉林大学中日联谊医院 手外科，吉林 长春 130031；2.深圳市龙岗区骨科医院 手外科，广东 深圳 518116）

指甲是构成和保护指端的重要结构，对手的功能和外观起着重要作用。功能上能够帮助手指完成夹捏动作，增加手指实体感觉灵敏度，同时起到保护末节指骨的作用。外观上是人体美的重要修饰部分。甲床是指甲的生发根本和生长依托，由于各种原因常受到不同程度的损伤。甲床的再生能力弱，损伤后得不到正确的治疗就会造成指甲畸形或无甲，因此正确判断甲床的损伤程度，并据此进行处置和及时的手术治疗，对于最大限度地恢复损伤手指的外观和功能至关重要。

1 甲床的解剖及功能

指甲是表皮衍生的一种特殊结构，其作为手指远端的“夹板”，不仅可以保护指端（包括指尖、掌侧皮肤及手指指腹脂肪组织），调节末端血循环，提高指端敏感程度和增加手的抓、握、捏动作的稳定性，同时还可增加手的美观性。

指甲是指端背面呈扁平半弧形半透明的板状结构，由指端表皮角质化产生，属于结缔组织。指甲所覆盖的软组织为甲床，甲床由未角化的表皮和真皮组成，包括半月切迹及其近端的生发基质和远端的非生发基质，90%的指甲是由生发基质产生，生发基质的损伤会造成指甲生长障碍；非生发基质将指甲的底面与甲床相连，是指甲生长向前推进的轨道，非生发基质的损伤会造成指甲的畸形。

由于指甲位于手指最突出部位，因此是手部最易损伤的部位，尤其甲床再生能力弱，损伤后易导致甲畸形或甲生长障碍，影响手指的功能及美观。

2 甲床损伤及其分类

指甲在工作、生活中极易受机械、重物、门等挤压、打击或切割致伤，是急诊科常见的创伤。指甲的损伤常伴有甲床损伤，其中指甲撕脱、甲床挫裂伤、甲床缺损及甲根翼出较为多见。

目前学者对甲床损伤的分类标准提出了不同的意见，顾玉东等[1]提出甲床损伤主要分为3个类型，Ⅰ型：单纯甲床损伤；Ⅱ型：甲床合并甲周软组织损伤；Ⅲ型：甲床合并甲周、指骨与指腹软组织损伤。这种分类方法主要是基于甲床损伤是否同时合并周围软组织损伤，但其并未考虑甲床损伤的面积、深度、缺损程度，所以在临床已经较少应用。而周庆文等[2]提出以甲床缺损面积作为分类的重要指标，将甲床损伤分为4度，Ⅰ度：缺损直径小于0.5 cm；Ⅱ度：缺损直径0.5～1.0 cm；Ⅲ度：甲床完全缺损；Ⅳ度：甲床完全缺损合并甲基质损伤。Ⅰ、Ⅱ度属于轻度损伤，Ⅲ、Ⅳ度属于重度损伤。以此分类标准来指导治疗，具有较强的临床实际意义。

3 甲床修复后的评价标准

目前临床上主要有三种方法对甲床损伤的修复进行评价。

吕桂欣等[3]提出疗效评定的内容为：⑴外形（与健侧相比）是否光滑平整，有无纵嵴、嵌甲、裂甲等；⑵甲上皮有无粘连和切迹；⑶甲体附着力；⑷有无感觉过敏、疼痛症状。评价标准：优：上述四条均能达到或几乎达到要求；良：基本达到要求或1～2条次要内容未达到要求；差：未达到评价要求。

李宝山等[4]提出指甲再生标准：优：甲皱襞与甲体及甲床完全附着，外形与正常指甲基本相同，无压痛；良：甲体及甲床附着4/5，外形大致正常，无压痛；可：甲体及甲床附着2/3～3/4，外观略粗糙光泽略差，轻压痛；差：甲体及甲床附着小于2/3，外观粗糙光泽差，有压痛。

中华医学会骨科分会手外科学会于1989年在广州召开会议初步制定了一个手功能评定标准。后经1994年、2000年两次修订，最终确定了上肢功能评定标准，主要包括断肢再植和断指再植功能评定标准[5]。目前，断指再植功能评定标准已被诸多临床工作者用于指端损伤修复或甲床重建手术后手指功能评定。此评定标准采用百分制，分为优（100～80分），良（79～60分），差（59～40分）及劣（＜40分）四个等级，从⑴运动功能（用总主动活动度total active motion，TAM评定标准）；⑵日常生活活动（activities of daily living,ADL）；⑶感觉恢复（按照英国医学研究会评定标准进行）；⑷血液循环状态；⑸外观；⑹恢复工作情况等6个方面进行评定，按照患者恢复的情况对应打分加和后即可对照得出患者指尖功能恢复情况。

以上三种评定标准常被临床应用，尤其是甲床重建术后疗效的评定。前两种评定标准评定的内容较少，易于操作及进行，然而只涉及指甲再生及甲周组织外形方面的内容；而第三种评定标准包含的内容较为全面，除外观之外，重要的还包括功能方面的内容，更加符合手外科进行指端损伤及甲床重建修复“功能第一，外形第二”的原则，因此，这种评定标准应该更广泛的应用于临床治疗中。

4 甲床缺损的手术治疗方法

指甲是否存在是指端损伤患者日后手指功能及外形恢复的重要影响因素，因此尽量保留甲床及改善损伤的甲周组织是指端损伤修复的重点。甲床缺损是常见的指端损伤类型，手术治疗方案需考虑伤者的病情、年龄、职业等，尤其是伤指的情况，且遵循“功能第一，外形第二”的治疗原则。目前的手术修复方法有多种，根据术后是否保留甲床、及甲板是否存在可分为以下两类。

4.1 保留甲床的手术方法

4.1.1 原位直接缝合

临床上针对甲床损伤＜0.4 cm的损伤采用直接原位缝合法。此种损伤往往属于轻度损伤，传统的甲床处理方法为清创后拔除甲板，用细尼龙线缝合修复甲床，油纱覆盖包扎，术后换药、拆线。这种方法延续了几十年，其优点在于简单易行，基层医院即可开展。但其缺点在于：⑴甲床组织较脆，缝合时容易造成撕裂，进一步损伤甲床。Trumble等[6]在甲床边缘甲皱褶处做纵行切口，减少甲床直接缝合时的张力，很好地解决了这一问题；⑵换药及拆线时局部出血和疼痛，且拆线不完全。后期愈合过程中，易出现线头埋于血痂内，拆线撕裂甲床，造成新的损伤。因此最好能使用原甲板或其替代物隔离，并钻孔减压，引导新甲长出。新型的敷料亦被应用于此种治疗方法，同时避免上述两个问题的发生。梁虎等[7]采用S-100可吸收性止血绫直接覆盖在62例清创后甲床裂伤上，不缝合甲床亦取得很好的效果，优良率达98.2%。这种S-100材料具有可溶性、黏附性、可吸收性等特点，覆盖后快速变成稳固凝胶状，黏附在创面上，达到封堵创面渗血和阻隔作用，并起到防粘连作用。其化学分解为羧甲基纤维素钠，最终被组织分解。

4.1.2 瘢痕替代

瘢痕替代也是修复甲床损伤的常用治疗方法，且效果较为满意。其术式是在甲床缺损区每隔2～3 mm钻孔直至髓腔，促进肉芽组织形成，最后使得创面生成的瘢痕替代甲床。这种术式操作简单，效果良好，适于在基层医院推广，但其只能适用于轻中度甲床缺损，重度甲床缺损常伴有甲基质的破坏，采用此种术式治疗后，易造成指甲不能生长或畸形。

4.1.3 甲床移植

随着社会的发展，人们生活水平的提高及社交活动的增多，患者对指甲的恢复越来越重视，在恢复功能的同时，要求保留甲床，保持指甲的完整。甲床移植可以达到上述效果，不仅保留了手指的长度，且外观较为满意。随着临床工作者不断的研究和探索，目前已经有多种甲床移植方法取得很好的效果。

断层甲片翻转：钱俊等[8]在急诊中采用断层甲片翻转修复甲床部分缺损27例30指。根据甲床缺损设计断层甲片，12指远端甲床缺损以创缘为蒂在远端甲床设计断层甲片，18指一侧甲床缺损以创缘为蒂在残留甲床设计断层甲片。术中切开1/2层甲床，在1/2平面仔细向创面切取断层甲片，尽可能保持切面平整，创缘处保留1.0 mm宽的完整甲床，将断层甲片翻书样翻转180°覆盖创面，缝合固定，纱布加压包扎。术后断层甲片均成活，创面愈合，除2例外指甲面皆光滑、平整，指尖捏持功能正常，无叩痛，优良率达84%。武志刚等[9]亦采用同样方法对甲床缺损进行治疗，术后甲床愈合良好，指甲生长满意。这种术式的优点在于手术操作简便，既保留了手指的长度，且不损伤其他指（趾）。虽然在治疗过程中甲片翻转后蒂部较其他指甲床稍高，但愈合后未见明显隆起。

自体颗粒甲床组织移植：颗粒皮移植术已广泛用于烧伤后大面积皮肤缺损，以解决供皮区不足的问题。甲床是皮肤的衍生物，具有与皮肤相同的生物学特性，基于此原理，对甲床缺损患者，采用自体甲床颗粒移植，只需较少的甲床组织即可，方法简便易行，又对供区无损伤，在甲床缺损面积较大，供区不足的情况下，更有优势。

李心龙等[10]对32例34指甲床缺损患者，根据甲床缺损面积的大小，切取部分伤指的残余甲床组织，剪成颗粒状，移植至缺损区内，打包加压。术后颗粒甲床移植均Ⅰ期成活，患者得到了良好的治疗且恢复较快，修复甲床均生长良好。这种术式的优点在于：⑴避免甲床缺损后瘢痕愈合；⑵避免指骨外露造成的Ⅱ期手术；⑶能保留手指长度及外形；⑷避免造成供区损伤；⑸无需特殊器械，操作简便，患者痛苦小，费用低。

断层/全层甲床移植：断层甲床游离移植修复手指甲床缺损因符合甲床及指甲生长规律，能够尽量保留手指外观及功能，术后患者满意度较高，而常被临床工作者应用于治疗中。孙文阁等[11]采用足趾断层甲床移植修复手指甲床损伤20例25指，术后随访可见移植甲床均成活，优良率达84%，供区趾甲生长平整，无畸形，附着好，无压痛，与健侧比较外观功能无差异。胡建桥等[12]采用同样的方法修复甲床损伤30例，术后随访3～6个月，甲床轻度变形，外观和功能基本满意，供趾无影响。这种手术方法简单、创伤较小，适合基层医院开展。但如有远端骨折及软组织挫伤较重者，效果不甚满意，容易造成甲床坏死。

强力等[13]根据甲床缺损大小，采用同指中节指动脉岛状筋膜瓣翻转至创面对位缝合，再切取对应大小的足趾远端断层甲床，将甲床覆盖于筋膜瓣表面，与残留甲床快速缝合，最后供区甲板覆盖在患指甲床，稍加压包扎。术后移植甲床均成活，筋膜瓣及足趾供区创面均愈合。回访结果显示患者指甲外观光滑、平整，优良率达100%。这种方法避免了缩短指骨影响手指外观及功能的不足；与单纯断层甲床移植术相比，指动脉筋膜瓣血供可靠，移植甲床易成活；与传统岛状皮瓣修复相比，供区可直接缝合，不需植皮，创面较小，且能同时重建甲床。但该术式也存在损伤一侧指动脉、供区遗留瘢痕等不足。

全层甲床移植因供区损伤大，一般不选，除非从废弃手指取材。

硬腭黏膜移植：硬腭黏膜移植已经广泛应用于各种黏膜的修复，尤其是需要足够营养供给且不发生收缩的黏膜。已有文献报道硬腭黏膜移植成功修复眼睑及鼻翼缺损，在这两种术式中，硬腭黏膜与全厚皮肤相比具有更好的顺应性，且当其处于干燥环境中，能够最大限度地抑制自身的角质化，这些显著的特点，是硬腭黏膜移植应用于甲床缺损修复的重要前提。目前未见报道硬腭黏膜移植用于手指甲床缺损，但Mitsuo等[14]针对2例儿童足趾甲下外生骨疣，在切除骨疣后，行硬腭黏膜移植重建甲床，两周后患者可自如活动，术后4～5个月，指甲完全长出，并且无任何副作用。这种手术方法还能够充分缩短恢复时间，减少对患者日常活动的限制，更加适用于儿童甲床缺损的治疗。

唇黏膜移植：硬腭黏膜因属于口腔黏膜中的角质化成分，故易出现移植后黏膜角质化而导致治疗失败，唇黏膜成为了一种新的选择。Sun等[15]针对1例深达甲床5.0 mm的血管瘤患者，采用手术切除血管瘤，并行全厚唇黏膜移植至甲床缺损处，重建甲床。术后8个月，血管瘤无复发，指甲外形良好，与正常手指无任何区别。术中选择的全厚唇黏膜与甲床结构相似，且可抑制甲床角质化，其另外一个显著的优点是取材较硬腭黏膜方便。

4.1.4甲床扩大术

根据指甲及甲周组织的解剖学特点，针对软组织条件好的部分甲床缺损，可通过甲床扩大术使伤指甲床扩大3.0～5.0 mm。但对于损伤较严重的且仅保留＜1/2的甲床缺损及软组织损伤者，则需要联合皮瓣修复治疗。通常采用“V-Y”推移皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、邻指皮瓣及锁骨下皮瓣等Ⅰ期修复。这种联合术式可以尽量保留手指长度恢复指甲外观，避免残端修整所致的手指缩短。周晓等[16]首先在显微镜下探查9例甲床中断平面以远的指尖离断伤患者，确定无再植条件后，采用具有筋膜瓣移位结合帽状缝合治疗，同时对甲床缺损者进行甲床扩大术。术后指端感觉恢复较好，指甲生长良好，较正常略小。由此可见，对无再植条件的指端离断伤，帽状原位缝合结合筋膜瓣移位是一种简便、有效的手术方法。术后回植指体成活率高，功能可靠，外形较满意。

4.1.5 足趾甲皮瓣移植

在指端损伤较为严重、伴有严重指腹及指甲复杂性创伤情况下，甲床再造比较困难，采用常规的甲床移植等方法不能取得良好的效果，很难保留和维持指甲的长度。常需通过显微外科技术取第1或第2趾的甲床瓣移植修复，这种方法多用于拇指的指端复杂性损伤，对拇指的外形、功能的重建效果理想。伍美艺等[17]根据13例拇指末节甲床及皮肤软组织缺损情况，遵循“缺多少补多少”的原则，采用同侧或对侧足第1趾小块甲瓣游离移植修饰性修复拇指甲床缺损，吻合趾-指固有动脉、神经，第1趾残留甲床、骨骼及皮肤软组织体于甲根部咬断骨骼，组织体旋转90°，转移覆盖趾创面。结果显示，13例13指均成活，优良率达95%，且供区对行走无影响，第1趾保留部分趾甲生长及外观良好。这种方法再造后的拇指指尖外形、功能接近正常手指，可最大限度地恢复手指的原状，且对足供区损伤小，不影响行走功能。缺点是手术难度较大，需要术者具有娴熟的显微外科技术。

4.2 不保留甲床的手术方法

4.2.1 全厚皮肤移植

由外伤、恶性肿瘤等引起的甲床完全缺损，临床常用的治疗方法是行足趾甲皮瓣移植重建甲床，这种方法能够取得很好的效果，但需要高超的显微外科技术，且一旦手术失败，对患者影响很大。李文军等[18]采用游离全厚皮肤移植修复甲床完全缺损，为临床治疗提供了一种新的有效方法。针对7例由于感染、鳞状细胞癌及交界痣而完全切除甲床的患者，采用游离全厚皮肤移植修复缺损的甲床。术后10个月进行随访，移植的皮肤均未出现撕裂或坏死，而是很完整地包被着末节指骨部位。所有患者对手指外形及功能满意，可正常使用患指。这种术式的优点是手术方式比较简单，供区并发症少，甲床切除后可立即植皮。

4.2.2 皮瓣修复

甲床重度损伤导致缺损面积大，常伴有指骨外露或末节指骨骨折，治疗难度较大。临床上通常采用局部邻位或远位带蒂皮瓣修复，能够取得良好的覆盖效果。何志等[19]采用改良邻指皮瓣的方法修复拇指甲床，其方法只是根据缺损大小在示指近节背侧设计斜行“舌”形皮瓣（皮瓣放大0.5 cm，但不超过近节指间关节），切取皮瓣至筋膜下，保留筋膜层，90°旋转至拇指创面，供区植全厚皮肤，加压打包，术后3周断蒂，术后18个月复查皮瓣色泽、手指功能良好。这种方法优点在于供区邻近拇指，取材便捷；供区组织厚度、质地接近拇指缺损处周围组织，外观良好，耐磨性好；手术无需行血管、神经吻接，操作简单，创伤小。缺点是术后临时制动。

综上，甲床的特殊结构使其发生损伤几率较大，且损伤后直接影响手的功能及美观，了解甲床损伤特点及时正确的选择处理方式对手部功能及外观恢复尤为重要。

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