拇指尺背侧皮瓣修复拇指指端软组织缺损30例

李坚强，范春海

（商丘市第一人民医院 手足外科，河南 商丘 476000）

拇指尺背侧皮瓣于1999年首先由法国Brunelli报道，该皮瓣血运主要来自拇指指背皮神经营养血管，属皮神经营养血管皮瓣，主要用于局部转移修复拇指指端软组织缺损。2014年7月-2015年2月，我科对30例拇指指端软组织缺损的病例采用拇指尺背侧皮瓣修复，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男16例，女14例；年龄18～55岁，平均34岁。受伤原因：切割伤8例，挤轧伤12例，碾挫伤10例。急诊修复28例，择期修复2例。皮瓣面积：1.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×3.0 cm。

1.2 手术方法

皮瓣设计：以拇指指间关节背侧中点与掌指关节背侧中点的连线为轴心线，在第1掌骨头水平距轴心线尺侧约1.0 cm处和指间关节水平距轴心线尺侧约0.7 cm处两点的连线为拇指尺背侧动脉的体表投影[1]。根据拇指指端缺损面积，以拇指尺背侧动脉体表投影线为皮瓣纵轴，设计皮瓣大小及形状。

皮瓣切取：在皮瓣远侧缘和创面近侧缘之间的皮肤设计“锯齿”状切口。依次切开皮肤、皮下组织，并向两侧分离，达伸肌腱腱膜的浅面，显露拇指尺背侧动脉的走行线和位于拇内收肌浅面的血管蒂，将蒂部两侧各0.5 cm的软组织同血管蒂一并游离，然后向血管走行线两侧掀起皮瓣，皮瓣血管蒂旋转点在距甲沟约2.3 cm处，在近节指骨颈水平，此处不要剥离过多，以免损伤该处来自拇指固有动脉背侧穿支的血管交通吻合支。在伸肌腱腱膜浅面及拇内收肌肌膜浅面游离并掀起，皮瓣近端切断，结扎指背静脉，将其包含在皮瓣中。皮瓣切取完成后，松止血带，观察皮瓣血运良好。此外，为保证皮瓣感觉良好，将拇指尺背侧皮神经包含在皮瓣中，并与拇指桡侧指固有神经接合，间断缝合皮肤。供区取全厚皮片游离移植覆盖，打包缝合。

2 结果

本组30例皮瓣全部成活，无1例出现坏死。供区创面植皮，拆除纱包后，皮片全部成活，术后3周开始功能锻炼。经半年随访，皮瓣弹性、色泽良好，皮瓣温度觉及痛觉恢复满意，拇指功能恢复满意。

3 讨论

3.1 应用解剖

桡神经浅支支配手背桡侧两个半手指的指背近节皮肤感觉，拇指可达甲根部[2]。桡神经浅支共发出5条指背分支，它们分别是拇指指背桡、尺侧皮神经，示指指背尺、桡侧皮神经，中指指背桡侧皮神经。在每个神经分支周围约5.0 mm的范围内，均有丰富的皮神经血管丛，也称指背皮神经营养血管束[3]。Brunelli对25例尸体的拇指指背尺桡侧动脉进行解剖实验，拇指尺侧自第1掌骨头至甲廓，每个拇指尺侧指背皮神经均有连续的指背动脉伴行。该动脉起自拇指主要动脉，起始处血管外径为0.5～1.2 mm，在第1指骨颈处与指掌侧动脉有一大的交通支。而拇指桡侧指背动脉出现率只有52%。同时，该动脉较尺侧指背动脉细小。

3.2 皮瓣优缺点

优点：⑴拇指尺背侧皮瓣皮肤薄，含有知名血管及感觉神经，血运可靠，术区的感觉功能恢复良好；⑵供区与受区靠近，蒂部旋转容易，手术操作简便，创伤小；⑶皮瓣的抗感染能力强，术后无需特殊处理，成活率高，且供区功能不受影响[4]；⑷符合适应证的创面均可首选该修复方法。缺点：供区需植皮，影响美观。

3.3 手术注意事项

⑴在解剖暴露血管蒂时，不必刻意暴露指动脉背侧支，可将蒂部周围1.0 cm的软组织一并游离，形成动脉筋膜蒂，以确保皮瓣的血供；⑵皮瓣切取时，应将指背静脉、尺背侧皮神经纳入皮瓣，并将尺背侧皮神经与拇指桡侧固有神经接合，以利于静脉回流及皮瓣感觉恢复；⑶潜行剥离蒂部时，紧贴侧方指骨与屈肌腱腱鞘分离，勿损伤皮肤真皮下血管网；⑷植皮需大于皮瓣供区20%的全厚皮片[5]，可减轻瘢痕挛缩，对拇指功能、手外形恢复有很大作用。

[1]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006.540-541.

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[3]钟世镇，王增涛，王一兵，等.显微外科临床解剖学图谱[M].济南：山东科学技术出版社，2008.426-429.

[4]齐伟亚，张旭阳，朱辉，等.缝合指背神经的指固有动脉背侧支皮瓣修复指端缺损 36 例[J].实用手外科杂志，2011，25（4）：326-327.

[5]刘双阳，韩辉.拇指背侧筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复拇指指端缺损[J].实用手外科杂志，2015,29（1）：86-87.