手指创面岛状皮瓣修复研究进展

张文龙，王增涛

（1.唐山市第二医院 手外科，河北 唐山 063000；2.山东大学附属省立医院 手足外科，山东 济南 250000）

手指皮肤软组织缺损在手外科急诊中最多见，亦可发生于肿瘤及瘢痕切除术后或细菌感染等。如何选择一种既节约治疗费用，又减少患者住院天数，并缩短伤指、伤手的失用时间，最快恢复手功能的治疗方案成为手指皮肤软组织缺损治疗的目标。2011年，顾玉东提出手部皮肤缺损的修复原则：受区外形功能恢复好，供区隐蔽损伤少。由于手指功能解剖的特殊性，外伤后手指制动时间越短，功能恢复越快，Ⅰ期修复创面功能恢复优于需二次手术的治疗方法。Ⅰ期修复手指创面的手术方式包括胸腹部带蒂皮瓣修复、指动脉岛状皮瓣修复、掌背部皮瓣转移修复，以及游离皮瓣移植修复。本文就手指皮肤软组织缺损的修复，查阅近年国内外相关文献，并进行总结和分析，对手指创面缺损皮瓣修复研究进展做一综述。

Mc Gregor和Jackson于1972年首先报道腹股沟皮瓣修复手部创面。1973年，杨东岳等利用腹股沟游离移植取得成功。腹部皮瓣修复手部较大创面曾被称为万能皮瓣。由于腹部皮瓣修复手指创面存在外形臃肿、需Ⅱ期手术断蒂的弊端，近年来在修复手指创面中应用越来越少。1955年，Littler等首先报道以指动脉为轴型血管，指总动脉为旋转蒂，转移修复手指末节软组织缺损创面，皮瓣携带指掌侧动脉和神经[1]。随着对手指血管解剖学研究的深入，不携带指固有动脉和神经的背侧支供血的岛状皮瓣越来越广泛的应用于临床。指背和指侧方皮瓣质地优良，且非手指主要血管，对血运影响小。Maruyama[2]，路来金等[3]先后报道了手背逆行岛状皮瓣转移修复手掌及手指软组织缺损的术式，该术式操作简便，且不损伤手指主要固有动脉，皮瓣质地优良，颜色、弹性和手指掌侧皮肤接近，可Ⅰ期修复手部创面软组织缺损，尤其是较大面积的皮肤软组织缺损。随着穿支皮动脉解剖层次的不断清晰明朗，微型游离皮瓣修复手指创面的报道逐渐增多。随着显微外科技术的成熟，手部软组织缺损的修复逐渐向个性化、微创性、美观性转变。

1 指动脉岛状皮瓣发展与演化

Littler首先报道以指掌侧动脉为血供，顺行皮瓣修复手指末节软组织缺损的岛状皮瓣，携带指掌侧固有血管神经束。此皮瓣供区相对隐蔽，供区可植皮覆盖或直接缝合，皮瓣色泽质地和受区软组织接近，术后可获得满意的外形和功能，该术式曾一度盛行。Buchler报道手指中节背侧组织瓣，切取面积可达3.0 cm×6.0 cm，蒂部长12.0 cm，可接合皮瓣感觉神经形成带感觉的岛状皮瓣[4]，也可游离移植切取为游离皮瓣。Mutaf设计了以手指掌侧固有动脉为蒂的半环形皮瓣，包括整个手指背侧皮肤，仅留掌侧约1.0 cm宽皮肤以保证末节手指血运，可顺行或逆行转移，适用于转移修复指末节脱套伤[5]。夏双印设计扩大切取的指固有动脉背侧皮瓣，切取近端可达掌骨头以远l.0 cm处，远端可切取至指背远侧指背横纹以远0.3～O.5 cm处，宽至手指两侧中线，通过皮下隧道转移至受区，对供区感觉破坏小，不需二次断蒂。Chen报道携带双侧指掌侧固有动脉的岛状皮瓣修复拇指套状撕脱伤[6]。近年来报道应用指掌侧固有动脉岛状皮瓣的术式可灵活运用或改良切取。Kurokawa报道携带1条浅静脉的指固有动脉岛状皮瓣修复环指软组织缺损[7]。朱永伟发表文章描述了指固有动脉及掌背动脉岛状皮瓣瓦合修复手指末节套状撕脱伤。Gurunluoglu报道应用游离指掌侧固有动脉岛状皮瓣修复手指皮肤缺损[8]。

自从指动脉岛状皮瓣临床应用以来，随着显微外科技术的发展和微创化观念的深入，目前携带指固有神经血管束岛状皮瓣应用已不广泛。仅携带指固有动脉岛状皮瓣是指动脉皮瓣演变的第2阶段，不携带指固有神经，使受伤手指损伤更小，切取皮瓣内感觉神经支同样可以重建皮瓣感觉。不切取指固有动脉神经，仅以指动脉背侧皮支为血供的皮瓣是指动脉岛状皮瓣演变的第3阶段，携带皮瓣感觉神经支同样可以重建创面感觉。不携带指固有神经血管束，仅以指侧方血管链为血供的手指近节侧方皮瓣是指动脉皮瓣演变的第4阶段，皮瓣对供指损伤最小，供区最隐蔽。目前，指动脉皮支皮瓣游离移植修复指腹创面已有多位学者应用。指动脉岛状皮瓣正向微创化、精细化发展。

2 掌背部岛状皮瓣的发展

回顾国内外文献，Foucher等[9]于1979年首先描述以第1掌背动脉为血供的顺行转移掌背部岛状皮瓣修复拇指软组织缺损；对第2掌背动脉的报道是Earley于1987年首次发表；1990年Maruyama[2]发表文献描述了应用第2掌背动脉供血的逆行岛状皮瓣覆盖指背侧创面。国内路来金等[3]最早于1991年应用以掌背动脉为蒂，切取皮瓣逆行转移，覆盖手部皮肤损伤11例，1例合并伸肌腱缺损，采用复合组织瓣移植Ⅰ期修复，取得满意效果。由于皮瓣外形、质地与手指缺损皮肤相近，可一次满足修复软组织缺损覆盖创面的要求，尤其是较大面积的软组织缺损及伴有复合组织缺损的创面。逆行掌背动脉岛状皮瓣修复手指皮肤软组织缺损逐渐在临床上得到普及应用，并取得满意疗效。

1996年，Karacalar等[10]描述了改良的第2掌背动脉供血岛状皮瓣，将携带第2掌背动脉单一旋转轴点的中指近节指背侧皮瓣，改良为以第2，3掌骨背部为供皮区，携带第2掌背动脉两个旋转轴点的岛状皮瓣。改良后避免了跨掌指关节的切口，及术后可能并发的指伸屈功能障碍，供区由指背部转移到掌背部。这样，就增加了一种新的第2掌背动脉皮瓣切取方法。通过两个轴点的旋转，扩大了该岛状皮瓣的修复范围。

俞光荣等[11]按掌背动脉起始部位规律，将掌背动脉分为三型，即Ⅰ型SDMA起于桡动脉，Ⅰa型SDMA在深筋膜深面，骨间肌表面行走，Ⅰb型SDMA大部分在第2骨间背侧肌深面穿行；Ⅱ型SDMA起于掌深弓，走行于第2骨间背侧肌深层；Ⅲ型为SDMA缺如型。窦寰宇等[12]1998年对掌背动脉进行更深入的解剖学研究，为掌背动脉轴型皮瓣的设计切取及临床应用提供了更精确的解剖学基础。双轴点掌背部皮瓣的设计应用是以第1掌背动脉为皮瓣血管轴的“U-I”形血管蒂岛状皮瓣，该方法以部分腕背动脉弓、桡动脉及第2掌背动脉为血管蒂，旋转点在第2掌背动脉远端，从而将桡动脉及腕背动脉弓、第1掌背动脉和第2掌背动脉形成的“U”形血管结构，经过游离解剖后转形为“I”形血管结构。该皮瓣血供途径为：桡动脉-腕背动脉弓-第2掌背动脉-第1掌背动脉注入皮瓣，并由上述动脉之伴行静脉回流，从而大大延长了血管蒂的长度。近年来以掌背动脉为血供的多种改良皮瓣报道越来越多。

3 指动脉、掌背动脉、指背神经、指固有神经的解剖学基础

⑴指掌侧固有动脉束迂曲走行于手指屈肌腱鞘两侧，在手指远侧指间关节处，即中节指骨颈部指固有动脉发出终末背侧支，位置恒定。在手指中节指骨基底远侧、近节指骨颈部以及近节指骨基底远侧均发出背侧支血管。每条背侧支血管发出后垂直向背侧走行，随即发出上下行支，相互吻合形成指侧方血管链及指背血管网。

⑵掌背动脉的起源与走行。第1掌背动脉由桡动脉腕背支发出，延续为示指桡背侧动脉；第2～4掌背动脉由掌深弓背侧穿支发出，在指伸肌腱联合远侧发出多条皮支，在相邻掌骨头间发出指蹼动脉后延续为邻指指背动脉；桡侧掌背动脉起于桡动脉，行于第1掌骨桡侧缘，于第1掌骨颈部发出掌侧支、关节支，继续向远侧延续为终末支与拇指桡侧指固有动脉近节基底背侧支吻合；尺侧掌背动脉为尺动脉腕上皮支下行支延续，沿第5掌骨尺侧缘下行，至第5掌骨颈部发出掌侧支与小指尺侧指固有动脉背侧支吻合，终末支延续为小指尺侧指背动脉。各掌背动脉远侧1/3段发出皮支最多。

⑶掌背动脉与伸肌腱、骨间背侧肌的层次和交叉关系。1～4掌背动脉在伸肌腱深层，骨间背侧肌肌膜下走行。第1掌背动脉浅层不存在伸肌腱；由于示指伸肌腱及示指固有伸肌腱的斜形走行，第2掌背动脉和示指2条伸肌腱呈“X”形交叉；第3，4掌背动脉与相应伸肌腱没有交叉，平行走行于两条相邻伸肌腱之间。桡侧掌背动脉走行于拇短展肌浅层；尺侧掌背动脉走行于小指展肌浅层。桡尺侧掌背动脉表面没有指伸肌腱走行。

⑷掌背动脉终末支和掌侧指总动脉、指固有动脉的吻合交通情况。第2～4掌背动脉走行于相应骨间背侧肌肌膜下，到达掌骨头水平分为3条主要分支，即1支指蹼交通支和2支指背动脉，形成立体“十”字结构。指蹼处掌侧与背侧动脉的吻合支叫做指蹼动脉，位于指蹼游离缘近侧12.5（10.8～5.2）mm，体表投影相当于掌骨头连线中点至指蹼游离缘的近侧1.5 cm处，在掌侧大多与指掌侧总动脉或指掌侧固有动脉吻合，在手背侧多与掌背动脉吻合。第1掌背动脉、桡尺侧掌背动脉均通过指固有动脉背侧支与指掌侧动脉相交通。

⑸桡神经浅支在手背桡侧分成3～4支，称为指背神经，支配手背桡侧半、拇示中指近节背侧及环指近节桡侧半皮肤感觉。尺神经手背支在手背尺侧分为2～3支亦称为手背神经，支配手背尺侧半及小指近节、环指近节尺侧半皮肤感觉。手背神经向远端走行过程中发出多个皮支，阶段性支配手背皮肤感觉。

⑹指掌侧固有神经于掌指关节水平发出背侧支，斜向背侧远端走行，至近侧指间关节侧方稍近侧时发出皮支，支配近节指背远端及近侧指间关节背侧皮肤感觉，越过近侧指间关节背侧后发出多个皮支，支配中末节指背及甲床感觉。指侧方皮肤感觉由指固有神经发出直接皮支支配[13，14]。

4 总结与展望

如何修复手指软组织缺损创面同时减少供区损伤是手外科的一个难题。小面积创面可用游离植皮或以带筋膜蒂岛状皮瓣转移修复，但大面积肌腱缺损外露、骨外露病例在外观以及感觉、运动等功能上的要求更高，单纯植皮或筋膜皮瓣转移，术后皮瓣皮肤耐磨性差，感觉不佳，不能满足患者要求[15-18]。理想的修复方法应尽量减少供区副损伤，不影响掌指、指间关节的功能，保留和恢复手指的正常长度与指甲，使受伤手及手指在美学上的瑕疵最小[19-22]。满足患者在外观以及感觉、运动等功能上的要求，特别是最大程度恢复指腹和指端的感觉功能，修复手指较大面积皮肤缺损是当前手外科研究的热点、难点之一[23-27]。

通过对指动脉及其皮支的临床解剖学研究，应用指动脉背侧支皮瓣和指侧方血管链皮瓣修复手指软组织缺损是同指修复创面，尤其是末节创面的较好方法。指动脉背侧支解剖位置恒定，切取背侧支皮瓣血供可靠[28]；指侧方血管链皮瓣切取需有一定的解剖学理论基础和显微外科技巧，有的病例指动脉侧方血管链发育并不完整。对于手指超大面积软组织缺损的覆盖方法，尤其是单一手指中末节套状撕脱伤皮肤软组织缺损，超半环状或“C”形邻指皮瓣和指动脉逆行“Y”形皮瓣[29]，也可以部分解决末节脱套伤的修复问题，但牺牲了供指的一侧指动脉，皮瓣感觉恢复和指背瘢痕也是该术式的缺点。掌背动脉超大皮瓣血供可靠，可供面积大，更适合修复单一手指中末节套状撕脱伤。对于较大面积软组织缺损，尤其像手指末节套状撕脱伤，指动脉背侧支皮瓣及侧方血管链皮瓣面积略显不足。应用掌背动脉皮瓣修复稍大面积软组织缺损具有创伤小、不损伤手指掌侧指固有神经血管的优点，皮瓣的外形、质地与受区接近。解剖研究证明掌背动脉解剖位置及走行恒定，变异少，故皮瓣血运可靠[30-35]。带指背神经的岛状皮瓣能通过接合感觉神经很好地重建受区的感觉。

通过解剖学研究，探寻指动脉背侧支血管及指侧方血管链最大灌注范围，以便切取更安全、面积更大的皮瓣是今后研究的方向之一。通过掌背部皮瓣转移修复手指创面安全性已不是难题，如何携带皮瓣有效感觉皮支用于接合重建皮瓣良好感觉是掌背部皮瓣研究的另一个重点。探究手部皮瓣血供及感觉神经支配的根源，重建手部血管神经模型构筑，指导皮瓣移植外科手术操作是手外科、皮瓣移植外科研究的方向和目的[36，37]。

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