输尿管镜下尿道会师术治疗尿道骑跨伤分析

北京市昌平区医院（102200）李良 郭旭 孙文学 张波

男性前尿道损伤是泌尿外科较常见的急症之一，多因会阴部骑跨受伤所致。随着泌尿外科腔镜技术迅速发展，输尿管镜下尿道会师术是目前治疗急性前尿道损伤的首选手术方法。我院自2008年7月～2015年12月期间对27例骑跨伤病人急诊行输尿管镜下尿道会师术，治疗效果良好，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组均为男性，27例，年龄20～47岁，平均年龄35岁。所有患者均因会阴部骑跨受伤，临床表现为会阴部疼痛、尿道口溢血、排尿困难、阴囊肿胀等，合并睾丸挫裂伤2例，无并发骨盆骨折、休克及其他脏器损伤，就诊时间为受伤后0.5～8h，术前局麻下试插导尿管均失败；术中镜下证实有4例尿道完全断裂，23例部分断裂。

1.2 手术方法 麻醉采用椎管内麻醉。患者取截石位。采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜尽量在低压冲洗状态下进行，减少液体外渗，将输尿管镜置入前尿道内，沿正常尿道黏膜缓慢进镜，先将血块冲出保证视野清晰，沿尿道前壁黏膜完整一侧上行，找到对侧正常黏膜或腔道，将斑马导丝置入膀胱后沿导丝输尿管镜进入膀胱检查膀胱无异常后退出输尿管镜留置导丝，F16～18硅胶导尿管顶端用12号针头戳孔，将导丝从此孔插入导尿管内，沿导丝将导尿管置入膀胱，水囊固定。对于术中无法找到断裂尿道近端者，则于耻骨上行膀胱穿刺造瘘，置入F14剥皮鞘，将输尿管镜从剥皮鞘置人膀胱，找到尿道内口。插入导丝，将导丝尽可能长地插入后尿道并保留。然后再从尿道外口进入10°膀胱镜或肾镜，在尿道损伤处找到导丝，用异物钳将导丝拉出尿道，再顺着导丝留置尿管。若有输尿管软镜设备可以沿膀胱造瘘进镜至尿道断端近端，再留置导丝成功率会更高。对于术中发现尿道错位严重，导丝不能置入者则改开放性尿道断端吻合术。对于阴囊会阴血肿明显的，予以切开行血肿清除术并放置皮片引流。所有患者留置导尿管4～6周，拔出导尿管后如发现排尿困难，尿线变细，尿流率明显降低则行定期行尿道扩张术或输尿管镜辅助下尿道扩张术。

2 结果

本组27例患者中26例置管成功，1例因术中发现尿道错位严重改行开放性尿道断端吻合术，手术时间15～100min，平均(30±5)min，术中失血量25～200mL，平均(70±10)mL。本组全部随访，随访时间6～12个月。其中23例正常排尿，尿道狭窄4例，3例通过单纯定期尿道扩张，1例通过输尿管镜辅助下尿道扩张术治愈，无明显尿失禁及尿瘘及勃起功能障碍等并发症。

3 讨论

尿道骑跨伤导致尿道球部挫伤或断裂，损伤处周围组织水肿、血肿，血块挤压，远端游离的黏膜瓣样覆盖尿道腔道，尿道错位，造成排尿困难、尿潴留。治疗的原则多以恢复尿道的连续性、引流尿液、引流减少尿外渗为目的，既往如试插导尿管失败，通常急症行开放手术[1]。一期修补吻合术虽能达到解剖复位，但因损伤部位组织肿胀、尿外渗、出血严重等因素，手术时间长，创伤大，术后勃起功能障碍、尿失禁的概率大大增加[2][3]。单纯性耻骨上膀胱造瘘术，创伤小，但仅达到引流膀胱尿液作用，需二次手术，不但增加手术次数，延长治疗时间，患者难以接受，而且再次手术时可能因断端分离、错位或长段狭窄，增加二期手术难度，只适用于病情危重或合并其他脏器损伤的患者。尿道会师术虽简单，但以往多需开放手术，创伤大，且需在尿道扩张器下靠手感盲目操作，增加尿道损伤及尿道狭窄的机会。自从孙颖浩等1998年首次报道了尿道镜下尿道会师术治疗尿道球部损伤后[4]，内窥镜下会师术治疗尿道球部损伤逐渐成为公认的首选治疗手段[5]。随着腔镜设备的不断完善和技术的逐渐成熟，目前腔内手术已成为尿道断裂、尿道狭窄治疗的主要术式。目前我们采用输尿管镜下置管术更具有优点：不仅了解尿道损伤情况，而且较好地恢复尿道的连续性，减少尿道狭窄的发生，损伤小、复位准确、操作简单、术后恢复快、住院时间短、疗效满意，并且由于迅速减轻对支配阴茎勃起血管和神经的损伤和压迫，减少阳痿的发生率。但腔内治疗对手术操作的要求较高[6]，稍有不慎容易出现尿道穿孔、假道形成等并发症[7]，因此手术中必须在直视下和导丝引导下进镜。多项研究表明，内镜下会师术手术并发症、远期效果等方面均优于开放手术[8][9][10]，而输尿管镜由于外径细，易于调整各种角度观察尿道损伤情况，易于控制视野内导丝的走向，易于通过损伤尿段等优点，较之膀胱镜更为适用。本组27例患者23例无尿道狭窄，无一例发生尿失禁、尿瘘和性功能障碍等其他常见术后并发症，4例发生尿道狭窄者经尿道扩张，排尿通畅。效果显著。

为确保手术成功，我们总结应该注意以下几点：①适应证严格把握，不能盲目追求早期或微创治疗，对威胁生命的严重合并伤应先于尿道损伤予以处理；②伤后不宜反复试插导尿管。骑跨伤时，尿道主要受到挤压，会阴部软组织、尿道海绵体尚可起一定的缓冲和减小压强的作用，因此尿道球部损伤多数为不完全性断裂[10]。反复导尿存在加重尿道损伤可能，尿道断端常不能连续，局部水肿明显，加大手术难度，所以一般不要反复试插导尿，应当轻柔地试放导尿管，如果置入导尿管较为困难，应当立即终止操作；③冲洗液选用生理盐水，冲洗压力及速度要适中，以视野清晰为度。如果尿道损伤处的血块不易冲出影响视野，可挤压会阴部使血块松动再冲洗，术中应尽量控制冲洗量，以＜1000ml为宜，避免液体大量进入创面加重外渗，影响尿道损伤处愈合，增加感染机会。④术中最好使用斑马导丝，其表面光滑，弹性好，易于沿导丝放置导尿。⑤尿道前壁正常黏膜位标识是关键点，因为骑跨伤最直接受力部位为尿道后壁，水肿损伤也最为严重，而由于会阴部组织和海绵体的缓冲作用，对于不完全断裂者，前壁的往往是完整的[10]。⑥导尿管尖部戳孔比尖部剪去好，没有破坏导尿管尖部结构，易于导尿管放置。剪去导尿管尖部，导尿管尖部呈一平面，与尿道之间阻力增大，使尿管插入困难，可能使近端尿道黏膜内翻。影响愈合，导致尿道狭窄。⑦膀胱穿刺造瘘鞘可作为输尿管镜下行尿道会师术的操作通道。经过该通道，输尿管镜还可检查膀胱有无损伤，且尿道会师后能确定尿管是否留置到位。本组8例患者采用膀胱造瘘鞘作为操作通道，通过输尿管镜下观察均确保了尿管留置到位及球囊大小位置正常，避免了术后因尿管留置不到位而导致再次手术可能。也有报道使用输尿管软镜及尿道膀胱镜进行双内窥镜下尿道会师术亦取得了良好疗效。

总之输尿管镜下尿道会师术是治疗尿道损伤是一种新方法，具有微创、操作简单、安全、效果好、恢复快等特点，能有效减少尿道狭窄的发生，可作为治疗前尿道损伤的首选方法。