血液透析患者低血压的预防及护理措施

孙怡萌

(泰山医学院附属医院血液净化室，山东 泰安　271000)



血液透析患者低血压的预防及护理措施

孙怡萌

(泰山医学院附属医院血液净化室，山东 泰安271000)

目的分析发生低血压的原因，为预防透析中低血压的发生提供依据，实施有效的护理。方法选择我科30例血液透析患者在透析过程中发生的低血压情况进行分析。结果低血压在透析后3～4 h发生率高，体液超滤过多过快、引起有效循环血容量不足是发生低血压的最常见原因。结论透析中密切观察病情，针对各种不同原因，及时采取预防措施，给予调整血流量，及时补充高渗溶液等可使低血压症状迅速缓解。

血液透析；低血压；护理

低血压是血液透析患者常见并发症之一，发生率高达20% ～ 30%，低血压不仅影响血液透析的充分性，还可诱发心绞痛、心律失常，肾血流量及残余肾功能的进一步下降[1], 导至内瘘闭塞，重要脏器血流灌注不足，从而影响患者的生活质量。因此及早发现和及时处理低血压对透析治疗、提高透析质量具有重要意义。

1　 临床资料

1.1 一般资料选择我科维持性血液透析的患者30例，其中男22例，女8例。年龄35～70岁。其中高血压肾病17例，慢性肾小球肾炎6例，糖尿病肾病5例，多囊肾2例。

1.2透析方法透析机为德国费森尤斯机4008B/S，全部采用碳酸氢盐透析液，透析液钠浓度136～145 mmol/L，透析液温度控制在35. 5～37. 5 ℃，透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min，时间4 h/次，2～3 次/周。1.3临床表现低血压是指患者透析中收缩压下降大于20 mmHg或平均动脉压降低10 mmHg以上并有临床症状[2]。发生低血压前患者有打哈欠、恶心呕吐、头昏、胸闷不适、烦躁不安、便意等症状和特征继而出现冷汗、面色苍白、肢凉、视力模糊。重者意识丧失、呼吸困难、抽搐、大小便失禁。

2　原因分析

2．1患者自身因素(1)疾病因素：患者多伴有心血管并发症，血流动力学不稳定，心血管调节中枢功能低下，植物神经功能障碍，超滤后期交感神经张力的反常降低，使血管对交感神经刺激的反应性降低，导致低血压。(2)严重贫血及营养不良：与患者体内毒素过高，抑制胃肠道吸收；营养物质丢失；蛋白质分解增强；内分泌功能紊乱有关。(3)左旋肉碱缺乏：患者肾脏损害和食欲降低造成肉碱的缺乏，导致心肌和骨骼肌的储备能力下降，血浆游离肉碱的浓度下降，从而导致低血压。(4)自主神经功能紊乱：以交感神经紊乱为主，导致外周血管收缩力下降而使血压下降。(5)透析中进餐：进餐使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，胃肠道血管扩张，血液被重新分配到消化道，有效血容量下降，发生低血压。

2．2治疗相关因素(1)有效循环血量不足：透析时体外循环血量一般为150～200 ml，血泵速度过快致大量血液短时间内进入体外循环，导致有效循环血量相对不足，回心血量减少，心脏灌注及心输出量降低导致低血压；透析中后期低血压由于超滤脱水过多过快，引起短时间内大量超滤致心排出量减少，尤其以超滤脱水总量在体重的6%～7%者为多。(2)血浆渗透压降低：透析开始，具有渗透活性的小分子物质如尿素氮、肌酐等通过透析器被迅速清除，血浆渗透压降低，血管内水分向细胞内转移，血容量下降，导致低血压发生[3]。(3)钠浓度和透析液温度：如透析液钠离子浓度低于血浆钠离子浓度时，体内渗透压发生改变，液体由血管进入组织，血容量减少，致机体生理反应机制如增强心输出量和收缩血管功能受损；透析液温度过高，致皮肤血管反射性扩张，有效血容量下降，发生低血压。(4)药物影响：透析前和透析中使用降压药或者镇静剂，均可降低体内的血氧饱和度，引起血压下降。(5)其他：干体重评估错误，低蛋白血症及贫血患者对容量减少的应激反应差，透析中容量减少时，机体不能有效提高外周血管阻力，容易产生低血压。

3　护理措施

3．1严格控制透析间期增长严格控制水、盐的摄入，每天干体重增长应少于1 kg。

3．2个体化超滤脱水根据患者的情况适当预冲，透析宜缓慢进行。初次透析者，透析中每小时超率不宜超过患者体重的1%，超滤后体重应不低于干体重。

3．3准确评估干体重透析间期体重增长小于1 kg/d，特别是老年患者，透析间期的体重增长在2 kg内为宜。若体重增长过多可增加透析频率或增加透析时问，逐渐除水达干体重。

3．4低温可调钠模式具体做法是在透析1～2h设置透析液高钠如(155 mmol/L)，再接下来2～3 h阶梯式或曲线式下调钠浓度[4]。透析液温度控制在35.5 ℃，以提高血浆渗透压，诱导儿茶酚胺释放，提高外周阻力，稳定血压。

3．5序贯透析先行单纯性超滤，再行透析，可清楚大量液体，血浆渗透压下降速度缓慢，对血流动力学影响较小。

3．6密切观察病情变化注意观察低血压先兆症状，如打哈欠、便意等，低血压时患者可出现头晕眼花、恶心呕吐、心率增快、烦躁不安等症状，甚至发生一过性意识丧失。应及时询问患者有无不适，并测血压、脉搏，警惕低血压的发生。

3．7药物治疗透析患者体内肉碱缺乏，透析后给予左卡尼汀1 g溶于10～20 ml注射用水中,2～3 min静脉注射，可有效改善肉碱缺乏症，从而减少低血压的发生；透析15～30 min时口服米多君5 mg，可以通过收缩动脉和静脉收缩血压。

3．8健康教育注意加强营养，改善贫血；强调心功能的保护治疗，对连续2次发生低血压患者，更改透析当日降压药使用量；有低血压倾向患者避免透析中大量进餐[5], 透析中不要突然起身或站立，预防体位性低血压。

3.9低血压的处理(1)立即安置患者平卧、头低位，调低血流量。(2)降低超滤速度或暂停超滤 。呕吐者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。(3)遵医嘱补充生理盐水100m～200 ml，或50%葡萄糖溶液20～60 ml等。 (4)上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以扩容治疗，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止透析，必要时可转换治疗模式。患者下机后平卧15～30 min,待血压回升至正常值后再起床，起床动作缓慢，如仍有自觉症状，应继续卧床观察。血液透析中发生低血压可由多种因素引起，常见为有效血容量减少、血浆渗透压降低、自主神经功能紊乱、药物影响等。透析时应注意选择适宜的透析模式，维持有效循环血量，密切观察病情变化，一旦发生低血压，立即配合医生做好低血压的应急护理，以确保血液透析安全，提高透析质量和效果。

[1]张春梅．血液透析低血压护理体会[J]. 医学信息, 2013,4:428-429.

[2]陈香美．血液净化标准规程(2010版)[M].北京：人民军医出版社，2010：3.

[3]李春兰，程霞，周怡．维持性血液透析低血压的护理进展[J]．中华现代护理杂志，2011， 17(14)：1731.

[4]吉隆佾，李兰富．维持性血液透析患者血压控制不良影响因素分析[J]．中国医药导报，2012， 9(18)：77-78.

[5]靳红霞．血液透析中低血压的观察及护理体会[J]．临床合理用药，2011，4 (6)：109-110.

孙怡萌(1981—)，女，山东泰安人，本科，主管护师，从事血液透析室护理工作。

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1004-7115(2016)09-1071-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.09.044

2016-05-09)