食管癌微创手术的选择策略

李 峰，王春利，张双平，廉建红， 庄晓飞

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西省肿瘤医院，山西 太原 030013)

·综 述·

食管癌微创手术的选择策略

李 峰1，王春利2*，张双平2，廉建红2， 庄晓飞2

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西省肿瘤医院，山西 太原 030013)

食管癌；微创治疗；外科手术

食管癌是目前最常见的第八大恶性肿瘤，全世界每年大约有100万的新增患者[1]。大部分的患者诊断时已处于晚期或伴有转移，只有不到一半的患者适合手术治疗[2，3]。虽然食管癌切除术后出现并发症和死亡的风险较高，但食管癌切除术仍然是食管癌的首选治疗方式。在过去的100年间，食管癌切除的手术方式经历了从单纯肿瘤切除到肿瘤切除联合系统淋巴结清扫，从开胸手术到微创腔镜技术的发展过程。食管癌微创手术(Minimally Invasive Oesophagectomy,MIE)在20世纪90年代第一次被报道，它的使用从1996年的0.6%增加到2009年的24.7%[4]。MIE引起临床医生的广泛关注，但其安全性和对肿瘤的疗效仍是值得讨论的问题。本文通过文献分析，对MIE的常用方式、患者的选择和手术的结果做一综述。

1 MIE的常用术式

1.1 经典的食管癌剥脱术

患者取仰卧位，建立腹腔镜的5个“操作孔”，使用腹腔镜经食管裂孔游离胸下段食管达到肺静脉水平，并清扫食管旁的淋巴结。然后游离胃并清扫腹腔的各组淋巴结，在左颈部行切口并游离食管，然后于上腹正中行5～6 cm左右的切口，将胃外提制成“管状胃”，遂将“管状胃”沿后纵膈上提至颈部，与食管进行端侧吻合。

1.2 Ivor-Lewis 食管癌根治术

传统的Ivor-Lewis 食管癌根治术行胸内吻合，首先在患者腹壁上作5个0.5～1.0 cm大小切口，置入腹腔镜，通过这些“操作孔”，完成腹腔镜下胃的游离及腹腔各组淋巴结清扫，然后在剑突下作5 cm大小切口，将胃外提，制成“管状胃”。然后患者重新摆放体位为左侧卧位或俯卧位，在患者右侧胸壁上作1个4 cm大小的切口以及3个0.5～1.0 cm大小的“操作孔”，继而游离下肺韧带，切断并结扎奇静脉，沿纵膈床游离食管，清扫隆突下、食管旁和右喉返神经旁淋巴结，完成胸腔镜下食管的游离及纵膈淋巴结清扫，置入吻合器，在胸腔镜下完成食管与管状胃的吻合。

在这过程中腹部和胸部通过微创技术完成，开放和腔镜方法结合使用的过程被归为混合微创技术[5]。

1.3 McKeown 食管癌根治术

三切口的McKeown食管癌根治术具有上述两种手术的特点，腹部和胸部的操作过程与以前的Ivor-Lewis 相似，可以在直视下对上腹部和纵隔淋巴结进行清扫。主要不同点是，胃与食管的吻合是在左颈部的切口进行的。学者多认为颈部吻合比胸内吻合临床效果更好，因为颈部吻合口瘘更容易处理，切缘更可靠。缺点是因为管状胃过长导致吻合口瘘和吻合口狭窄发生率相对较高[6，7]。

微创McKeown 食管癌根治术经胸腔和腹腔的技术如一部分上面的描述。但整个过程通常从胸腔开始，使用胸腔镜游离食管，清扫胸腔淋巴结；然后进行腹腔镜游离胃，清扫腹腔淋巴结，通过剑突下5cm的正中切口移出切除的标本和制作管胃，然后将管胃移到颈部使用吻合器与食管吻合。

1.4 机器人辅助技术

该术式凭借三维立体视觉,操作范围更广[8]。机器人辅助用于胃的游离、纵隔淋巴结清扫，食管的分离和胸内吻合[9，10]。缺陷是机器人辅助技术需要单肺通气。该术式与上述技术在安全性和有效性方面持平，机器人辅助食管癌切除术暂缺远期生存率等对照数据[11]。

2 手术体位的选择

可选侧卧位或俯卧位。俯卧位时由于重力作用，肺与纵隔间的间距增大，并且术中的出血不易聚集在手术视野区，这为食管癌手术提供了良好的术野[12]。同时可以避免单肺通气导致的肺萎缩，俯卧位还可降低肺部感染的发生率[13]。不利的是俯卧位使麻醉师对呼吸的控制变复杂，紧急情况下中转开胸的时间会延长[14]。

3 患者的选择

考虑到手术相关的并发症风险较高，传统和微创食管癌手术对患者的选择是非常重要的。术前必须行胃镜、彩超以及增强CT等检查明确病情，关键的是要判断患者有无远处转移，远处转移是手术的绝对禁忌证。如非侵入性的检查不能确诊，行胸腔镜和腹腔镜是安全和有效的选择[15-18]。

总之，除了一些特殊的患者，微创术与开放手术的手术指征是相同的。MIE的手术禁忌证主要包括：胸腹部以前有外伤手术史，胸膜或腹膜粘连的概率高；或局部肿瘤已穿孔，尤其是影响呼吸功能的；术前已明确有发生远处转移；合并严重的呼吸或循环功能障碍者。有学者建议在联合放化疗后，为了避免放射纤维化引起的损伤，建议行开放手术，但还没有证据把MIE作为其禁忌[19,20]。

4 结果分析

4.1 术中结果分析

Nagpal等[18]通过5个对照研究得出，在微创手术组出血量明显减少，但是数据结果不均一(P=0.02)。微创手术减少出血的结论，在最近Biere等[21]的试验中也得到了证实，在微创组和开放组失血量有统计学差异(P<0.05)。

关于手术时间，Nagpal等[18]没有得到明显的差异(P>0.05)。但在最近的一次系统性回顾研究中，9项研究中有7项显示腔镜切除需要更长手术时间[22]，虽然看似微创切除术操作时间较长，可Osugi和 Nguyen等[19-20]指出，随着经验的积累，将会对时间长短产生直接的影响，最终可能微创手术比开放手术所需时间更短。

4.2 术后结果分析

开放和微创术后并发症、住院时间、30 d死亡率等结果无统计学差异(P>0.05)[18-23]。微创手术后总体并发症发病率较低最重要的原因是肺部感染的减少。另外，有研究表明，患者采用俯卧位的微创手术切口小，疼痛较轻，活动早，住院时间短，这些积极的因素都是微创手术患者比开放手术患者肺部感染发生率低的原因，微创手术患者与开放手术患者肺部感染的几率分别为18%和26%[22]。在肿瘤学结果方面，术后病理检查结果无统计学差别(P>0.05)，开放与微创分别为(92% vs. 84%)[20]。两类手术淋巴结节清扫个数有差别(16∶10)，而患者术后1、2、3、5年生存率并无统计学差别(P>0.05)[23]。总之大量的临床研究表明，微创手术与开放手术结果差别不大。

MIE术已取得了飞快的进步，目前，尽管相关研究没有发现微创手术的劣势，但仍需要对长期存活率做随机对照试验来比较分析，为建立微创食管癌手术提供指南。同时,需要制定微创手术的适应证和禁忌证标准。

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本文编辑：王知平

李 峰，男，山西医科大学肿瘤学硕士研究生

王春利，男，主任医师，E-mail：vitaslee@163.com

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