退变性脊柱侧凸的发病机制及治疗进展

韩国锐，徐浩博，赵 斌

(山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

退变性脊柱侧凸的发病机制及治疗进展

韩国锐，徐浩博，赵 斌*

(山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

退变性脊柱侧凸；脊柱生物力学；椎弓跟钉内固定

退变性脊柱侧凸(degenerative Scoliosis，DS)是指先前无相关的病史，成人后随着骨质疏松、钙质流失等原因而出现脊柱退行性改变，继而发生的原发性脊柱侧凸，相区别于青少年特发性脊柱侧凸[1]。常由椎间盘和关节突的退变引起，主要发生在中老年人群，总的发病率为2.5%～15%，在50～60岁的人群当中为4.4%，60～70岁间为8.6%，随着年龄的增加发病率呈现更高的趋势。发病后可引发机械性腰腿痛、根性放射痛以及神经源性跛行等症状。随着我国社会人口老龄化的日益凸显，老年人思想观念的改变以及对生活质量要求的提高，老年性退变性脊柱侧凸越来越受到国内外学者的关注及认识[2]。由于保守治疗疗效通常较局限，手术作为一种有效的治疗措施已被越来越多的患者及专家学者所接受。由于患者多为老年人群，合并慢性病多，因此病情常较复杂，手术难度大，围术期风险高。而目前DS尚无明确的治疗或手术指南，如何掌握手术时机、根据患者情况选择合适的手术方式，是手术成败的关键。本文将就老年性退变性脊柱侧凸的发病机制、术前评估、临床表现及最前沿的手术治疗方法进行综述。

1 退变性脊柱侧凸的发病机理

为了能更加明确与由青少年特发性脊柱侧凸引发的成人特发性脊柱侧凸相区别，需要医生熟练掌握退变性脊柱侧凸的临床表现特点和自然史，从而作出更加精准而正确的诊断[3，4]。

退变性脊柱侧凸多数是从椎间盘的退变、变性开始产生，多发于胸腰段或腰段[5-8]。有学者研究发现，患者在中年后，椎体相关结构出现退变，椎体退变过程及部位的不对称性引起脊柱的不对称负荷，脊柱的不对称负荷又产生挤压反作用于开始退变的椎体，加重退变, 形成退变性脊柱侧凸的恶性循环[5]。个别特殊群体，如中老年女性患者，更易出现脊柱椎体的退变形成不对称性负荷, 发生椎体楔形变及压缩性骨折, 加重侧凸进程[5,9]。Faldini 等[10]研究后发现脊柱侧凸也有可能是椎体间复合体的塌陷导致了侧方和旋转畸形。

退变性脊柱侧凸在冠状面和矢状面上出现椎体的移位和成角, 同时也会引起脊柱曲度的改变[11-13]。有资料显示, 患者的临床症状与冠状面的侧凸Cobb角大小无明显关联, 而与腰椎前凸减小及冠状面上椎体的滑移倾斜程度有关[14]。患者多在负重直立位时出现背痛，平卧位时上述症状会有一定的缓解, 常诊断为“姿势性背痛”[11，13]。相关文献报道在脊柱侧凸冠状面角度上，成人退变性常常小于成人特发性，而且其顶点通常位于腰2～3和腰3～4椎间隙, 腰1～2椎间隙也有；成人退变性脊柱侧凸累及的节段通常比较短[11-13]。

大量研究发现,有临床症状的成人退变性脊柱侧凸的患者常常合并椎管狭窄。脊柱侧凸患者椎管狭窄形成,有中心型和侧方型，相应节段的神经根受压，出现相关联的症状，如双下肢根性疼痛或间歇性跛行, 严重者会出现马尾综合征, 临床表现为直肠括约肌和膀胱功能障碍[14]。

2 病情评估及临床表现

2.1 病情评估

DS患者常为高龄患者，合并心肺脑功能的减退，病情复杂，详细问诊既往的病史及细致的体格检查对于病情评估是非常必要的。同时还要评估心肺功能、骨质、营养状况、全身健康状况来判断患者是否适合手术治疗[15]。

术前行全脊柱X线片，动力位片检查对病情进行评估。通过全脊柱X线检查获得相关参数[16]，对治疗方式的选择、具体手术方案的选择、固定融合节段的选择和预测术后效果具有明确的重要意义[17]。通过临床实践病例观察，DS往往伴有椎体倾斜，旋转性半脱位，而胸椎通常无明显侧弯[16-18]。

2.2 临床表现

2.2.1 下腰部疼痛 下腰痛是退变性脊柱侧弯患者就诊的常见原因，患者这一症状常表现为持续性、非特异性，主诉其疼痛顽固性并持续性加重。De Vries[19]指出脊柱侧凸凸侧的活动性神经根过度伸张牵拉也可能引起与上述症状相似的神经根性疼痛。王岩等[14]的研究也指明神经根性损伤同时发生在侧凸脊柱脊柱侧凸两侧的机会相等，不同神经根受压地点不同，因此想要通过神经根源性疼痛定位责任椎体是不合理的。

2.2.2 跛行 跛行在脊柱侧凸患者中的发病率略低于下腰部疼痛，主要类型为神经源性间歇性跛行，与血管性跛行相鉴别的是，神经源性跛行的患者无下肢血管病变和表面皮肤色泽的改变，通常于活动和直立时下肢出现疼痛并加重，可在体位改变后症状缓解。

2.2.3 椎管狭窄症 此种与退变性椎管狭窄无明显区别。Fu KM等[20]在进行了一定的术后随访后发现在这类群体中存在神经根管狭窄的患者比例较高，且多数为严重狭窄，在这些患者当中中央型占有86%，与神经根管情况不同的是中央性椎管狭窄出现重度狭窄者不到50%。

3 治疗方法

3.1 保守治疗

患者无相关不适症状；影像学检查未见椎管狭窄，Cobb角小于30°，椎体侧方滑移不大于2 mm，及伴随位于椎体前方的骨赘[21]。

3.2 手术治疗3.2.1 手术方式 长期以来，传统的手术方式包括单纯减压、矫形融合、截骨术等。最近几年，微创手术、个体化手术的理论开始出现在相关报道中。而术式的选择多依据影像学表现及COBB角的大小来确定。而争议较大的在于矫形融合时，融合节段的选择上。

长节段融合能更好的矫正侧凸弯曲、冠状面失衡，改善侧凸顶锥旋转半脱位，从而达到侧凸三维矫形，同时还能充分的对椎管狭窄部分进行减压。相关学者在对比了两种手术后，指出长节段融合组在脊髓和神经根减压上更充分，同时也能很好的完善脊柱侧凸三维矫形，术后症状改善程度也好于短节段融合组[22]。

长节段融合的不足之处，如手术失血量大、术后并发症概率高、手术用时长和再次翻修率高等。一些国外学者在对退变性脊柱侧凸患者进行了大量长期的术后随访后，发现长节段融合组在手术时间、失血量、并发症发生率、再次翻修率方面明显高于短节段融合组[23]。

短节段融合的好处在于手术用时少、术中失血量少、脊柱活动度大、术后短期并发症概率低、费用低。短节段融合在理论上可更多地保留患者的脊柱活动椎体，并且能更多的降低患者的医疗费用。

短节段融合对脊柱椎体失衡的矫正、侧凸角度的矫形、神经受压症状的改善以及椎体倾斜的缓解力度是有限的。

3.2.2 手术与分型 在相关资料的最新报道中，国外学者根据临床表现和术前检查制定了更加细致的手术方案选择，分为非手术和6级手术治疗[24]。1级手术治疗为进行单纯的后路减压，不进行固定及融合；2级手术治疗为后路减压+短节段椎弓根钉固定；3级手术治疗为后路减压+长节段椎弓根钉固定+椎间融合；4级手术治疗为腰椎前后联合及融合术；5级治疗包括扩大融合固定范围，甚至到达胸椎区；6级手术治疗为选择性的截骨+椎弓根钉内固定+融合术。目前常用的截骨方式包括：SPO 截骨，PSO 截骨，VCR 截骨，依照患者畸形的类型及相关程度进行个体化选择，需要说明的是DS多为老年人，截骨治疗创伤较大，在临床实践中并不多用。上述的手术治疗分级方案灵活的把临床表现和术前检查相结合，修正了既往分型的片面性，指导临床医生在对DS今后的治疗上产生更适用和更加个体化的选择。

总之，DS是以中老年人群为主的脊柱退变畸形，全面和细致地掌握病情的特点和规律，详细深入的病情评估，明确患者目前的症状与畸形、退变之间是否有联系，准确地确定责任椎体，制定科学、规范、有效、经济、合理的治疗方案。选择个体化的手术方案，可以更好地缓解患者的不适症状、矫正脊柱侧凸畸形以及维持脊柱的平衡，同时在相关状况可以的情况下，尽可能多地增加患者的脊柱活动度，减少术后并发症，提高患者生存质量。

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本文编辑：王知平

韩国锐，男，医师，骨脊柱硕士研究生在读

赵 斌，男，主任医师，E-mail：zzbb2005@tom.com

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