肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折的手术疗效分析

梁卫东，李立东，王志生，齐威，苏立新，李力更(河北省唐山市第二医院创伤二科，河北唐山　063000)



肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折的手术疗效分析

梁卫东，李立东，王志生，齐威，苏立新，李力更
(河北省唐山市第二医院创伤二科，河北唐山063000)

摘要:目的探讨肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折手术疗效。方法2009年4月至2013年10月我科采用手术治疗肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折30例，其中男性19例，女性11例;年龄20～55岁，平均32．6岁。根据Regan-Morrey分型，肘关节后脱位合并Ⅰ型冠状突骨折5例，Ⅱ型14例，Ⅲ型11例。根据骨折愈合时间、肘关节ROM、并发症和Broberg-Morrey评分系统对治疗效果进行综合评价。结果随访6～21个月，平均13．5个月。骨折均愈合，平均愈合时间6．8周，均未发生肘关节再脱位。肘关节屈伸ROM丧失大于10°者4例，旋转ROM丧失大于10° 者2例，1例轻度异位骨化。Broberg-Morrey肘关节功能评分，其中优18例，良7例，可3例，差2例，总优良率83．3%。结论手术治疗肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折可以取得满意的疗效。

关键词:肘关节;后脱位;尺骨冠状突;骨折

肘关节后脱位是临床中最常见的脱位，其中10%～15%合并尺骨冠状突骨折［1］。冠状突的高度和周围关节囊、韧带等软组织结构对维持肘关节的稳定具有重要作用。肘关节后脱位合并冠状突骨折后治疗不当会严重影响肘关节的正常功能。我院自2009年4月到2013年10月共手术治疗该类患者30例，并针对不同的损伤情况采用相应的手术方法，取得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组共30例，其中男19例，女11例;年龄20～55岁，平均32．6岁。损伤原因:跌伤13例，车祸伤7例，高处坠落伤6例，打伤4例。均为单侧新鲜闭合损伤，左侧17例，右侧13例。根据Regan-Morrey分型，肘关节后脱位合并Ⅰ型冠状突骨折5例，Ⅱ型14例，Ⅲ型11例。合并桡骨头骨折9例，肱骨外上髁骨折3例，尺骨鹰嘴骨折6例。

1．2治疗方法

1．2．1后脱位一期复位所有患者均于急诊手法复位，X线片示25例完全复位，4例半脱位，1例未复位。3例再次手法复位成功，2例因骨折粉碎、骨折块移位较大而手法复位失败，待二期手术复位。复位后给予长臂石膏托肘关节屈曲90°中立位固定，进行药物、理疗消肿，肌肉等长收缩锻炼。

1．2．2手术治疗关节内存在游离体或存在伴发损伤的Ⅰ型骨折5例，骨折移位较大，肘关节稳定试验异常的Ⅱ型骨折14例和所有Ⅲ型骨折11例均行手术治疗。摘除游离骨片，累及冠状突尖部或前内侧面的较小骨折块，一般小于0．5 cm行不可吸收缝线或带线锚钉内固定，将肌腱或韧带连接的骨片固定于原位;累及冠状突前内侧面或基底部的较大骨折块，一般大于0．5 cm，行螺钉、克氏针直接固定或克氏针张力带固定。克氏针张力带固定方法自肘前向尺骨背侧打入2枚平行克氏针，固定骨折，于克氏针两侧向尺骨背侧钻孔并用不可吸收线或钢丝穿过骨孔，前方套于克氏针近侧，拉紧打结。

1．2．3合并骨折处理本组9例合并桡骨头骨折，采用肘后外侧入路，5例移位大于2mm行螺钉固定，4例粉碎骨折行微型钢板固定或假体置换。6例尺骨鹰嘴骨折采用肘后侧入路，均行张力带或解剖板固定。3例肱骨外上髁骨折中1例克氏针固定，2例螺钉固定。术中探查关节囊及内外侧副韧带损伤情况，必要时用带线锚钉或不可吸收线修复。本组中修复关节囊17例，肘外侧副韧带(lateral collateral ligament，LCL)12例，内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)5例。

1．3术后处理术后内固定牢固、肘关节稳定者肘关节屈曲90°石膏固定于中立位1～2周，期间肘部临近关节进行主动活动，肌肉等长收缩练习。然后开始肘关节屈伸和前臂旋转活动，逐渐增加关节活动度，避免暴力活动和过早负重。粉碎骨折合并严重伴发损伤者石膏固定时间相应延长2～4周，或使用铰链式可活动支具固定4～6周，期间进行保护性功能锻炼。

2结　　果

本组30例患者均获得有效随访，随访时间6～21个月，平均13．5个月。随访内容包括肘关节正侧位X线片、肘关节屈伸和前臂旋转ROM。所有患者均骨性愈合，愈合时间为5～12周，平均6．8周，均未发生肘关节再脱位。肘关节屈伸ROM丧失大于10°者4例，其中Ⅱ型骨折1例，Ⅲ型骨折3例;伴尺骨鹰嘴骨折2例，伴桡骨头骨折1例。肘关节旋转ROM丧失大于10°者2例，其中Ⅱ、Ⅲ型骨折各1例。1例Ⅲ型骨折合并桡骨头骨折者发生轻度异位骨化。根据Broberg-Morrey肘关节功能评分，其中优18例，良7例，可3例，差2例;其中Ⅰ型骨折优5例，Ⅱ型骨折优10例，良2例，可2例，Ⅰ、Ⅱ型骨折优良率为89．5%。手术治疗总优良率为83．3%。

3讨　　论

尺骨冠状突是肘关节最重要的骨性稳定结构［2］，是防止肘关节后脱位、后外侧半脱位的第一位因素［3］。冠状突骨折的发生率每年约为0．01‰［4］，通常伴发肘部韧带断裂和其他骨性损伤。生物力学研究表明，在肘关节囊和韧带完好的情况下，有约50%的单独冠状突骨折会导致肘关节后脱位，如果合并桡骨头缺损，冠状突缺损25%就可导致肘关节后脱位。复杂的肘关节脱位不仅要固定被破坏的骨性结构，还要修复损伤的软组织，达到肘关节的稳定、平衡，防止习惯性肘关节脱位、屈伸功能受限、慢性肘关节不稳和创伤性关节炎等并发症的发生。

作为肘关节结构性稳定系统中前柱的重要组成部分，冠状突骨折脱位常造成肘关节后外侧旋转不稳定。其发生机制是手臂伸直位外展、前臂旋后、肘关节稍屈曲跌倒时使肘关节过度后伸，在外翻和后外侧旋转的轴向暴力作用下发生后脱位并伴有韧带和骨性结构损伤。因此，在了解肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折发生机制的基础上要做好全面诊断，肘关节CT及三维重建应作为常规影像学检查之一，精确了解骨折块大小和损伤程度，以免造成漏诊、误诊。尤其是儿童患者，因其肘关节囊的强度较大，发生肘关节脱位的机会较少，合并外翻应力时可造成肱骨内、外髁骨折，掩盖冠状突骨折，特别注意漏诊可能。该类损伤的治疗原则是恢复肘关节的稳定性，脱位应尽早复位，合并骨折给予复位固定，关节囊及韧带损伤应予以修复，实现早期功能锻炼。在以往的治疗中多采用保守治疗方法，脱位闭合整复后屈肘位石膏固定，但长期外固定造成的肘关节僵硬等并发症和对合并损伤认识的深入使手术治疗得到重视。临床经验中证实，手术治疗不仅可以准确复位冠状突骨折并坚强固定，还可以对损伤的其他骨性结构和软组织进行及时修复，缩短外固定时间，减少肘关节并发症的发生，创造有利于肘关节功能恢复的解剖学基础。本组30例行手术治疗，复位固定冠状突的同时对合并的9例桡骨头骨折、6例尺骨鹰嘴骨折和3例肱骨外上髁骨折进行针对性治疗，软组织损伤中对17例关节囊、12 例LCL和5例MCL给予修复，获得了83．3%的优良率。

该类损伤的治疗中，肘关节后脱位复位相对容易，冠状突骨折和合并损伤的处理是治疗的关键。单纯Ⅰ型冠状突尖部较小骨折块，一般不会造成肘关节的慢性不稳定，可行不可吸收缝线或带线锚钉内固定。不能固定或较碎的小骨折块可短期外固定制动后早期功能锻炼治疗，但外固定易导致肘关节僵硬，尤其是固定时间超过3周，此时可使用铰链式外固定架保护6周［5］，同时早期活动。单纯Ⅱ、Ⅲ型骨折块较大，通常影响肘关节的稳定，尤其是Ⅲ型骨折，治疗原则是获得解剖复位和采取稳定内固定，可行螺钉、克氏针或钉板直接固定，本组中采用克氏针张力带固定获得良好效果。从冠状突外侧基底部延伸至前内侧的斜形骨折，可保留冠状突内侧皮质完整，在X线上类似Ⅲ型骨折，但肘内侧副韧带的前束仍是完整的，诊断和治疗时需加以鉴别［6］。冠状突的前内侧面骨折常造成肱尺关节后内侧半脱位和关节对合异常，非手术治疗常发现有早期关节炎表现［7］，切开复位接骨板或螺钉内固定是最佳治疗方法［8］。对于严重粉碎、无法重建的冠状突骨折必要时行冠状突重建。有学者分别采用冠状突顶点放置一块胫骨骨块阻挡其脱位重建冠状突，取部分尺骨鹰嘴重建尺骨冠状突及废弃粉碎的桡骨头骨折块重建冠状突等方法，均取得不错效果［9］。何文平等［10］报道，采用大转子骨筋膜复合组织移植重建冠状突治疗Ⅲ型尺骨冠状突粉碎骨折，防止肘关节后脱位，疗效满意。我们体会是，对于粉碎的尺骨冠状突骨折采用膝关节交叉韧带重建导向器钳夹复位，细克氏针将骨折块固定于冠状突的基底部维持冠状突的高度，在铰链式外固定支架保护下也可以得到较好的治疗效果。

Hotchkiss［11］把冠状突骨折、桡骨头骨折和肘关节后脱位同时存在的复合损伤称为“恐怖三联征”，其持续稳定性和预后差。本组中尺骨冠状突骨折和合并的桡骨头骨折应作为肘关节三联征的一部分，即使冠状突骨折较小也应积极处理，否则会出现肘关节不稳而导致创伤性关节炎［7］。对于桡骨头骨折的治疗要尽量保留桡骨头行内固定，对于不能施行固定者应采取桡骨头置换而不是单纯切除，以避免肘关节出现外翻不稳定［5］。本组中经肘后外侧切口以螺钉或克氏针自前向后直接固定冠状突骨折，并同时螺钉固定5例移位桡骨头骨折，微型钢板固定或假体置换治疗4例粉碎骨折，未出现肘关节慢性不稳和再脱位。同时，损伤的尺骨鹰嘴骨、肱骨外上髁和关节囊韧带也要做相应的修复和内固定，恢复肘关节四柱的完整，重建肘关节稳定性和力学平衡。

在治疗肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折损伤时我们认为:a)及时的手法复位和早期的手术治疗是肘关节功能恢复的基础，要选择合适的方法治疗冠状突骨折，重建冠状突时注意骨块高度，防止过大压迫肱动脉、正中神经，过小不能起到阻挡作用。b)术中强调微创操作，尽量减少软组织破坏，根据合并损伤采用不同的手术入路。c)合并的桡骨头骨折尽量行内固定保留桡骨头，不能重建的可行假体置换，慎行桡骨头切除。d)术中检查肘关节内外翻稳定性，对损伤的侧副韧带要一期修复以避免肘关节继发不稳。e)把握外固定时间的同时重视早期功能锻炼，以主动活动为主，辅以轻柔的被动活动，预防异位骨化和肘关节僵硬等并发症的发生。

参考文献:

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［5］蒋协远，查晖军．尺骨冠状突骨折的治疗进展［J］．中国医刊，2011，46(12):8-11．

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［9］杨海平，白震宁，陈欣志，等．尺骨冠状突骨折伴肘关节后脱位的治疗［J］．山西中医学院学报，2007，8 (2):28-29．

［10］何文平，吴松青，郑志祥，等．肘关节后脱位合并尺骨冠状突粉碎骨折的重建［J］．实用骨科杂志，2007，13 (7):417-418．

［11］Hotchkiss RN．Fractures and dislocations of the elbow ［M］//Rockwood CA，Green DP，Buchholz RW，et al．Fractures in adults．Philadelphia:Lippincott-Raven，1996:980-981．

收稿日期:2015-06-12

文章编号:1008－5572(2016)03－0270－03

中图分类号:R683．41

文献标识码:B