硬质胆道镜保胆取石术围术期护理干预*

李　峙　王　平

(广州医科大学附属第一医院，广东广州　510230)



硬质胆道镜保胆取石术围术期护理干预*

李峙王平

(广州医科大学附属第一医院，广东广州510230)

摘要：目的探讨硬质胆道镜微创保胆取石术前后的护理干预。方法2003年1月-2012年11月我院微创外科在腹腔镜下利用硬质胆道镜碎石取石,摘除胆囊息肉、保留胆囊共计69例,术前了解病人全身情况、饮食结构、心理状态，做好心理护理，减轻患者的焦虑情绪，术后督促患者改变不良生活习惯，增强自我保健意识，出院时指导患者做好护胆防石等护理措施。结果全部患者治愈,结石取净率100%,无出血、胆漏等并发症，胆绞痛消失率98%，胆囊收缩功能进一步改善。此类微创手术减少护理工作量，减少病人住,院天数，减少病人住院费用。结论硬质胆道镜保胆取石、取息肉,操作方便、是一种便捷、微创、有效的方法，它疗效高，安全性高，减少并发症，减少患者痛苦，促进患者早日康复，有临床推广价值。

关键词：保胆；硬质胆道镜；取石；护理

上世纪九十年代末以前，患者得了胆囊结石往往切除胆囊，但传统的胆囊切除术术后的跟踪数据显示，当胆囊被切除后，胆囊的功能完全丧失，容易引起胆管损伤、消化不良、便秘以及胆道结石再生等远期合并症，胆囊结石发病率还在呈进一步上升的趋势,我国成人达7%～9%[1]，随着治疗胆囊结石传统的胆囊切除术弊端凸显，医学界提倡“保胆取石”的呼吁声越来越大。同时微创外科也经过不断探索与发展，成功地将能保留胆囊、取净结石的“微创保胆取石”技术成熟运用到临床上。我院2003年1月-2012年11月用微创硬镜治疗胆囊结石、息肉病人69例，效果较好，但微创硬镜操作时仍有创伤，术后可能出现多种并发症，护理上，加强术前、术后护理管理，不断总结，不断改进，使护理质量逐年提高，,现将护理体会汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院肝胆外科2003年1月-2012年11月，收治多例肝胆结石，从中选择69例符合要求患者，其中男19例，女50例，年龄23~72岁，平均年龄47.5岁。单发结石15例，多发结石45例，胆囊息肉7例，胆囊活捡2例，合并糖尿病8例，冠心病3例，高血压7 例，既往上腹部手术史2例。

1.2手术方法全麻后用脐部穿刺口置腹腔镜观察胆囊大小、位置，来确定切口位置，置入腹腔镜抓钳，钳夹胆囊底，放气腹，将胆囊提出皮肤表面，扩大切口1.5 cm，于胆囊底部缝合牵引线2根，等渗盐水纱布保护周围，置入硬镜取出结石，注意勿损伤胆囊粘膜，较大的结石可用碎石机击碎后取出，术中取出结石最大的为3 cm×2.3 cm×2 cm，用腹腔镜再次观察胆囊底缝合情况，是否有胆汁渗出，是否放置胆囊造瘘管及腹腔引流管，逐层关腹。

1.3护理

1.3.1术前护理保胆手术的前提是：症状轻微或没有明显症状；B超检查提示胆囊壁无明显增厚，胆囊收缩功能正常； 口服法胆囊造影胆囊显影良好，且胆囊收缩功能正常； 结石最好单发。术前做好各类检查，为手术提供准确的信息。① 术前4小时禁食水，以防止术中出现恶心及呕吐，导致吸入性肺炎及窒息。 ②术前30分钟按常规给予术前用药。③心理护理：心理因素在疾病的发生、发展、转归过程中发挥着重要的作用，由于保胆取石术是一项较新技术，尽管其具有创伤小、恢复快、保留胆囊，取净胆石率高等优点，但大多数患者对手术仍有恐惧感，容易产生焦虑不安、紧张等心理反应。因此，当患者办好入院手续后，护士要及时热情接待，主动介绍主管医生、护士及以往治疗的经验，耐心讲解治疗的方案，使患者尽快进入角色。术前1天，管床护士再次进行访视，在完成有效的沟通后，进行评估，了解患者心理状态，针对个性化心理问题，及时解决，为第2天的手术做好充足的准备。

1.3.2术后护理①术后回病房后予以心电监护，同时注意下腹部有无压痛、反跳痛、有无腹胀等，观察各切口有无红肿、感染，渗血、渗液、敷料脱落等现象。当出现术后胃肠道反应严重时，及时通知医生对症处理。②患者手术返回病房前，病房尽量使用电热毯预热病床；麻醉清醒后患者采用半卧位，以利于引流，减轻腹壁张力，减轻切口疼痛，注意保暖，预防感冒，鼓励患者深呼吸及床上适当活动，及时将痰液咳出，必要时给予雾化吸入，以防肺部感染。③预防静脉血流滞缓，警惕高危人员，当日麻醉作用消失后，在不影响病情的情况下，指导督促患者进行自动或被动运动，如加强踝关节屈伸运动、股四头肌收缩运动等练习，发挥小腿肌肉泵作用，促进血液回流，减轻静脉瘀滞[2]。术后尽早穿防血栓袜，当患者诉下肢疼痛加重或出现下肢肿胀，及时通知医生处理，切勿将血栓形成引起的疼痛误诊为一般疼痛，以免延误治疗时机。

1.3.3并发症护理①气腹腹腔镜手术要求头低脚高特殊体位，并且持续二氧化碳气腹，术后可能带来高碳酸血症，患者可能出现肩部疼痛、皮下气肿、阴囊肿大等并发症，并继发血压低、心率不齐等表现，术后严密观察生命体征及血氧饱和度，鼓励患者深呼吸有利于二氧化碳的排出，缓解症状，对于血氧饱和度低于95%者，根据医嘱给予氧气吸入[3]。②胆漏 因胆囊壁无黏膜下层及黏膜肌层[4]，组织学结构相对薄弱，保胆取石术中胆囊切口如缝合不当或缺血，术后也可发生胆漏，术后24小时后开始进食流质，避免胆囊过早充盈，一旦发现患者腹部疼痛，体温>38度，伴腹肌紧张，压痛及反跳痛，皮肤巩膜黄染，提示胆漏，及时报告医生，做好各项配合措施。③腹泻在操作过程中持续冲洗，注入过多的生理盐水，可引起腹泻。本组2例，术后当日即排便次数增多，为黄色稀便，嘱患者注意保暖，注意肛周皮肤护理，勤换被污染的衣被。④疼痛护理患者选择微创就是因为微创手术有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，术后所有患者均会将无痛放在术后需求的首位[5]，护理人员要改变“术后疼痛是不可避免的”这一传统观念，指导患者正确表达疼痛的程度，根据疼痛情况选择相应的措施，必要时使用镇痛泵，尽量预防性地提前给予药物减轻疼痛，各类操作检查尽量避开患者刚刚入睡的时候。

1.3.4出院指导①提前1天通知患者，让其准备好出院的物品，并告知办手续的程序，需要复印病历及检查单的患者，告知程序，提前办理，以免耽误患者出院[6]。②出院时详细讲解出院药物使用的注意事项，避免漏吃多吃。③出院时告知患者回院复诊具体时间及地点以免患者复诊时找不到主诊医生。④术后戒烟酒，合理饮食，增加机体抵抗力，不食辛辣、刺激性食物，多食蔬菜水果，保持大便通畅，预防便秘；多饮水，每日饮水量1500~2000 ml；少吃高脂肪、高胆固醇食物，预防结石复发。

1.4结果本组69例，行微创硬镜取石60例，胆囊息肉、活检9例，全组病例均取石成功，无胆瘘、出血、粘连并发症，术后B超显示取净率为100%，胆绞痛消失率为98%，饮食改善92%，无发现胆囊结石复发。

2讨论

新式微创保胆取石技术借助胆道硬镜、腹腔镜及其它相关设备，在胆道硬镜的直视下取出胆囊内结石，既保留胆囊及其功能，又取净结石，消除了临床症状，充分体现了"微小创伤"的理念，同时体现安全无痛苦、 创伤小、取石干净、不损伤内脏、效果好，恢复快等优点[7]。腹腔镜手术时腹壁的穿刺孔可不缝合，无明显疤痕，手术中，手不进入腹腔，可以减少脏器被摸的损伤和脏器功能的干扰，术后胃肠道功能恢复快，腹内粘连少[8]，手术时间短，全身反应轻，机体应激反应明显低于开腹手术，由于对免疫系统影响小，病人可以在短期内恢复正常活动，从而可以避免一些肺部并发症、伤口并发症，减少病房护士工作强度及工作量。

参考文献：

[1]李霖, 王佳雷, 韦皓棠. 联合术中超声的硬质胆道镜微创保胆取石的治疗体会[J]. 中华临床医师杂志：电子版, 2013, 18(18):204-205.

[2]郝云鹤, 李晓明, 姚本来,等. 硬质胆道镜联合腹腔镜保胆取石治疗胆囊结石、胆囊息肉的78例疗效观察[J]. 实用临床医药杂志, 2015,3(3):104-105.

[3]张大明.经新式硬质胆镜保胆手术治疗胆囊结石(息肉)200例临床分析[J]. 中国医药指南, 2013, 14(14):190-192.

[4]成建,徐晓民.小切口胆囊切除与腹腔镜切除胆囊治疗胆结石比较研究[J].中国实用医药,2011,6(35):131-132.

[5]郑晶.胆道镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并肝外胆道结石58例体会[J].医学临床研究,2011,28(5):901-903.

[6]傅聿铭.腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石68例[J].湖南中医药大学学报,2011,31(10):55-56.

[7]胡海,所广军,黄安华,等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术68例报告[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(2):135-137.

[8]马铁治.腹腔镜下联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(22):5717-5718.

(收稿日期2015-12-08)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.03.046

中图分类号：R473

文献标识码：B

文章编号：1004-7115(2016)03-0345-02

*作者简介：李峙(1963—)，女，主管护师，本科，主要从事临床护理工作。