出院病历三级护理质量控制存在的问题及对策

支焕清，陈海霞

（山西省人民医院，山西太原 030012）

出院病历三级护理质量控制存在的问题及对策

支焕清，陈海霞

（山西省人民医院，山西太原 030012）

目的：探讨改进住院病历质量的有效方法及规范化管理措施，提高出院病历归档前的质量。方法：对2015年5月～2016年4月的1 314份出院病历进行三级护理终末质量控制。结果：检出有缺陷的护理文书1 054份。结论：三级护理质量控制是保障护理文书质量的有效体系，同时也是保证出院病历完整有效的重要环节之一。

出院病历；三级护理质量控制；存在的问题；对策

出院病历是患者住院期间情况的真实反映，是现代医院医、教、研所参考的重要资料之一，同时也是医患纠纷不可缺少的法律证据。为了保证它的真实、有效、完整，归档前由护士长或高年资护士对出院病历中与护理工作相关的内容进行终末质量控制。山西省人民医院神经内科抽调2015年5月～2016年4月的出院病历共1 314份，检出缺陷病历1 054份，缺陷率80.20%，对缺陷病历中存在的问题进行原因分析讨论，并提出整改措施。现报告如下。

1 存在的缺陷

有缺陷的1 054份护理文书中，三测单存在缺陷318份，占30.21%，血糖监测记录单不完整307份，占29.17%，检查结果报告单缺失55份，占5.21%，护理病历记录缺陷33份，占3.13%，检验结果报告单缺失22份，占2.08%，医患道德责任书缺如 22份，占2.08%，错将其他患者的报告单置入22份，占2.08%，医嘱执行有误22份，占2.08%，有检查报告无医嘱22份，占2.08%，住院证缺如11份，占1.04%，患者出院记录缺如11份，占1.04%。

2 原因分析

2.1 责任心不强，法律意识淡薄

三测单、血糖监测记录单发生的错误率较高，多是因护理人员工作不认真造成错绘、多绘和漏绘；血糖监测记录单不完整则是由于护理人员没有严格按照医嘱要求及时监测和记录，有时是因为患者做检查不在病房错过了监测时间造成空缺，有时是由于工作繁忙导致监测值漏记于监测单上。

2.2 业务素质薄弱

部分低年资护士缺乏临床实践经验，对专业知识、专科理论缺乏深刻的理解，专业技能不熟练、经验不足，分析和评估能力欠缺。在医嘱的处理、执行过程中出现不及时、时间滞后、漏签医嘱等现象；在护理病历书写时由于思维能力及应变能力差，在护理记录时出现语句不连贯、病情描述不清楚、医学术语应用不恰当、记录滞后、漏记、频繁涂改等不规范文书修改现象。

2.3 质量控制不到位

按照医院及科室的规定，每项护理工作都应该按各级质量控制制度执行。但在实际工作中，由于护理工作量大、人员缺乏，护理质控工作流于形式，没有真正把护理工作的质量控制落实到位。检查、检验结果报告缺如、夹错其他患者的报告单等均为工作疏漏、质控不到位所致。

2.4 医护沟通交流不到位、流程错误

实际工作中，由于患者病情变化，医生会修改已下达的医嘱，但由于没有及时和当班护士沟通就会出现无医嘱而有检查结果报告的情况，这类情况往往出现在临时医嘱中，如：护士签收医生下达的检查医嘱后，检查已按流程执行。由于护士工作忙乱疏忽了医嘱的执行，而主管医生看到没有执行的医嘱，自行修改或取消已下达的医嘱，也没有及时和当班护士沟通交流，当结果回报后才发现问题。这种情况所占比例不大，但后果较严重。

3 对策

3.1 加强法律意识的培训，强化自觉觉醒的工作理念

增强医务人员的法律意识刻不容缓，将法律意识的培训落到实处，经常组织大家学习《病历书写规范》《护士条例》《医疗事故处理条例》等，利用实际案例进行化导教育，将相关法律知识纳入业务学习的内容，定期考核，进一步强化自觉遵守法律法规的意识，培养高度的责任心和义务感，让每一位护士自觉遵守规章制度，严格按照规范要求绘制三测单、书写护理病历，遵医嘱监测血糖并及时记录，主动对自己的工作进行质量评估，增强自觉自愿自控的理念，做到防患于未然。

3.2 加强规范化的业务培训，提高基本功和业务素质

组织护士进行护理基本技能和专科理论、专业技能的规范化培训。a）医院重视并进行规范化岗前培训。b）科室根据专业特点对年轻护士进行强化培训，定期考核，使每一位护士都能熟练掌握各项基本技能和专业理论、专业知识。c）科室根据工作中存在的问题及时组织大家讨论学习，针对常见问题，共同分析发生的原因及措施。d）针对频繁发生的问题提交护理品管圈进一步分析，提出整改方案。

3.3 加强各级质量控制管理，认真落实查对制度，做到奖惩分明

查对制度是护理工作的核心制度，是护理质量的重要保障［1］，在医疗护理活动过程中，其重要性不容忽视。责任护士组长应把好护理质量控制关，随时进行监督管理，把查对制度落实到每一个环节，这样不仅可以提高护理质量，减少护患纠风，还可以减少重复劳动，提高工作效率。严格执行自查和三级质量控制制度，可以加强监管力度，做到奖惩分明，增强护理人员的责任感。护士长在动态中掌握每个环节中存在的问题，严要求、严把关，及时、准确地进行指导、教育，从根本上提高患者住院病历的质量。

3.4 加强医护间及时有效的沟通

及时沟通不仅可以避免不必要的麻烦，提高工作效率，节省成本，还可以保证病历的准确性及完整性。即使在最繁忙时，也不可以疏忽大意，必须以患者的利益和全局观念为重点。

检出的1 054份缺陷病历中，占百分比高的问题不是技术性错误，多是由于护士责任心不强、疏忽大意造成的。因此，强化法律意识刻不容缓，同时加强护理质量控制的监管力度，进一步加强理论知识及技能培训，激发全体护理人员的工作热情，规范书写护理文书，不断完善、提高护理文书的质量，使护理文书质量控制管理做到全员性、规范性、真实性，并贯穿于患者的整个住院过程。终末应由专人质控，确保出院病历的完整、有效及规范。

［1］ 邓凤英.透析室常见护理风险因素分析及风险管理对策［J］.当代护士，2011（4）：172-173.

本文编辑：王立钧

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1671-0126（2016）04-0071-02

支焕清，女，主管护师，从事神经内科护理工作