慢性粒细胞白血病伊马替尼耐药机制及治疗进展

高文愈，薛思瑶，葛晓静

（1.山西医科大学，山西太原 030001；2.山西医科大学第一医院，山西太原 030001）

·综 述·

慢性粒细胞白血病伊马替尼耐药机制及治疗进展

高文愈1，薛思瑶1，葛晓静2

（1.山西医科大学，山西太原 030001；2.山西医科大学第一医院，山西太原 030001）

慢粒；耐药；BCR-ABL突变；T315I；靶向治疗

慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukaemia，CML）是起源于血液系统骨髓造血干细胞的恶性克隆性疾病，其9号染色体上的ABL原癌基因与22号染色体上的BCR基因重组形成BCR-ABL融合基因，表达具有高酪氨酸激酶活性的BCR-ABL融合蛋白［1］。酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）的出现使得慢粒的治疗取得了显著的成就。然而，研究发现约15%～25%的CML慢性期患者对TKIs耐药，甚至在加速期和急变期，耐药比例更高［2］。本文将就伊马替尼的耐药机制及对TKI耐药后新药物的研究和发展做一简要概述。

1 慢粒的伊马替尼耐药机制

慢粒患者对伊马替尼的治疗不乐观或者丧失反应的原因有很多，包括药物毒性，药代动力学，以及由于细胞分子生物学机制的耐药。目前有很多关于这方面的研究，但药物耐药是主要原因。对伊马替尼耐药主要分成2种：初次耐药和二次耐药（也称为获得性耐药），初次耐药即对首次治疗没有疗效，而获得性耐药是在耐药前使用药物达到一定时间的缓解。耐药的发生率目前尚不明确，下面将对伊马替尼可能的耐药机制进行阐述。

2 药理学机制与慢粒伊马替尼耐药

根据伊马替尼的药物动力学和药效学的分析反应出在药物暴露的情况下患者之间存在着相当大的可变性。一些没能达到血液学缓解的患者发现伊马替尼的浓度处于较低水平，这表明一些患者对伊马替尼初次耐受可能是由于药物浓度不充足。另外研究发现细胞色素P450酶系统的固有可变性也可能会影响对伊马替尼的反应［3，4］，CYP3A4同工酶是代谢伊马替尼最主要的酶，而且它的水平在个体之间有差异，而且如果患者同时接受其他药物的治疗CYP3A4同工酶的参与也会使伊马替尼的浓度发生改变［5］。因此药代动力学及药效学的改变是慢粒患者对伊马替尼耐药的原因之一。

3 分子生物学机制与慢粒伊马替尼耐药

3.1 BCR-ABL激酶域突变与慢粒伊马替尼耐药

BCR-ABL激酶域点突变是最常被报道的伊马替尼耐药原因，在报道的伊马替尼耐药的患者中约有40%～90%的患者出现了激酶域的点突变，目前研究已经发现多于100个BCR-ABL激酶域的点突变，其中可检测的突变位点有15个，占据了突变患者的85%［6］。Soverini等［6］研究发现在M244V、G250E、Y253F/H，、E255K/V、T315I、M351T和F359V这7个位点的氨基酸替换占所有耐药相关突变的85%。除此之外，一些研究还发现伊马替尼的耐药水平与BCR-ABL的突变的类型和位点有关［7］，例如Y253H、E255K/V和T315I的突变常会引起对高水平的伊马替尼耐药，与治疗失败有关，而在M244、F317和M351位点的碱基替换与低水平的伊马替尼耐药有关，而且会引起治疗反应的不乐观。另外患者处于慢粒的不同阶段BCR-ABL突变的位点也不同，在M244、M351和G250位点的突变多发生在慢粒患者的慢性期，而在T315I、E255和Y253位点的突变常发生在慢粒患者的急变期或者加速期，Soverini等［8］研究发现，慢性期的患者比加速和急变期的患者突变引起耐药的概率要低。

3.2 miRNA表达与慢粒伊马替尼耐药

新近研究发现多种miRNA通过影响和调控慢粒白血病干细胞的增殖、分化、代谢、凋亡及自我吞噬功能参与CML耐药。Shibuta等［9］发现伊马替尼可通过使CML细胞中DNA甲基转移酶表达下降而激活因甲基化而沉默表达的miR-203，抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖，因此促进miR-203表达可提高BCR-ABL阳性细胞对伊马替尼的敏感性；也有研究发现miR-181参与了细胞增殖、分化、凋亡等过程，在恶性肿瘤的发生、发展及耐药方面扮演着重要的角色，Mosakhani等［10］通过使用微阵列、实时定量PCR等技术发现伊马替尼耐药患者中的miR-181表达明显下降，提示miR-181的表达可能参与CML的耐药过程。

4 慢粒耐药治疗的新进展

酪氨酸激酶抑制剂的出现极大的改善了慢性粒细胞白血病的临床疗效，使众多CML患者从中获益，无论是药理学还是分子生物学的耐药机制，伊马替尼耐药始终是慢粒治疗过程中存在的一大问题，因此不管是初次耐药还是达到一段时间缓解后复发的二次耐药，寻找新的治疗方案使慢粒患者达到长期的无病生存是近年来人们关注的重点。CML白血病干细胞可以不完全依赖于BCR-ABL而存活，致使伊马替尼对该类细胞无效，最终成为CML复发的根源。目前针对慢粒患者的白血病干细胞（1eukaemia stem cells，LSCs）及其相关信号通路的靶向治疗已成为近年来研究的热点。

在 LSCs中存在 WNT/β-catenin、JAK/STAT、P13K/AKT等信号传导通路的异常。WNT/β-catenin通路在CML-LSCs的“干性”维持中具有重要作用［11］，在CML急变中，也存在β-catenin的异常激活［12］，因此β-catenin可能成为清除CML-LSCs的靶点。但是，目前没有直接拮抗β-catenin的药物，只有一些小分子WNT通路抑制剂，如AV65、吲哚美辛等［13］，可以减少B-catenin表达并诱导CML细胞凋亡；JAK/STAT通路的持续激活已成为不同类型白血病的共同特征［14］，JAK2在维系CML残留白血病干细胞方面具有一定的作用，临床上已被批准用于治疗骨髓纤维化的JAK2抑制剂Ruxolitinib，与TKI联合应用于CML残留白血病期临床试验目前正在进行中［15］；有研究发现，TGF-β/FOXO信号对白血病起始细胞的维持有重要作用［16］。联合运用TGF-β抑制剂Ly364947和IM可明显降低LICs的克隆形成能力，Dierks等［17］报道BCRABL+LSC通过上调Smo激活Hh信号通路，抑制Smo可以减少LSC，延长治疗后的缓解时间。Hh通路抑制剂LDE225联合尼罗替尼治疗复发或难治性CML已经进人Ⅰb期临床试验。

综上所述，TKI联合用药方案为彻底清除慢粒白血病干细胞、根治CML带来了曙光，但仍需进一步探索和研究。

［1］ Yi Ru，Qinhao Wang，Xiping Liu，etal.The Chimeric Ubiquitin Ligase SH2-U-box Inhibits the Growth of Imatinib-sensitive and Resistant CML by Targeting the Native and T315I-mutant BCR-ABL［J］.Sci Rep，2016，107（7）：1029-1038.

［2］ Parker WT，Ho M，Scott HS，et al.Poor Response to Second-line Kinase Inhibitors in Chronic Myeloid Leukemia Patients with Multiple Low-level Mutations，Irrespective of Their Resistance Profile［J］. Blood，2012，119（10）：2234-2238.

［3］ Peng B，Hayes M，Resta D，et al.Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Imatinib in a Phase I Trial with Chronic Myeloid Leukemia Patients［J］.J Clin Oncol，2004，22（5）：935-942.

［4］ Larson RA，Druker BJ，Guilhot F，et al.Imatinib Pharmacokinetics and Its Correlation with Response and Safety in Chronic-phase Chronic Myeloid Leukemia：a Subanalysis ofthe IRIS Study［J］.Blood，2008，111（8）：4022-4028.

［5］ Apperley JF.Part I：Mechanisms of Resistance to Imatinib in Chronic Myeloid Leukaemia［J］.Lancet Oncol，2007，8（11）：1018-1029.

［6］ Ernst T，Hochhaus A.Chronic Myeloid Leukemia：Clinical Impact of BCR-ABL1 Mutations and Other Lesions Associated with Disease Progression［J］.Semin Oncol，2012，39（1）：58-66.

［7］ Benjamin Hanfstein，Martin C.Muller，Sebastian Kreil，etal.Dynamics of Mutant BCR-ABL-positive Clones after Cessation of Tyrosine Kinase Inhibitor Therapy［J］.Haematologica，2011，96（3）：360-366.

［8］ Soverini S，Colarossi S，Gnani A，et al.Contribution of ABL Kinase Domain Mutations to Imatinib Resistance in Different Subsets of Philadelphia-positive Patients The GIMEMA Working Party on Chronic Myeloid Leukemia［J］.Clin Cancer Res，2006，12（24）：7374-7379.

［9］ Shibuta T，Honda E，Shiotsu H，et al.Imatinib Induces Demethylation of miR-203 Gene：an Epigenetic Mechanism of Anti-tumor Effect of Imatinib［J］.Leuk Res，2013，37（10）：1278-1286.

［10］ Mosakhani N，Mustjoki S，Knuutila S.Down-regulation of miR-181c in Imatinib-resistant Chronic Myeloid Leukemia［J］.Mol Cytogenet，2013，6（1）：27.

［11］ Morotti A，Panuzzo C，Fava C，et al.Kinase-inhibitor-insensitive Cancer Stem Cells in Chronic Myeloid Leukemia［J］.Expert Opin Biol TH，2013，14（3）：287-299.

［12］ McCubrey JA，Steelman LS，Bertrand F E，etal.Muhifaceted Roles of GSK-3 and Wnt/beta-catenin in Hematopoiesis and Leukemogenesis：Opportunities for Therapeutic Intervention［J］.Leukemia，2014，28（1）：15-33.

［13］ Heidel FH，Bullinger L，Feng Z，et al.Genetic and Pharmacologic Inhibition of Beta-·catenin Targets Imatinib.Resistant Leukemia Stem Cells in CML［J］.Cell Stem Cell，2012，10（4）：412-424.

［14］ Warsch W，Walz C，Sexl V.JAK Ofall Trades：JAK2-STAT5 as Novel Therapeutic Targets in BCR-ABLl+chronic Myeloid Leukemia［J］. Blood，2013，122（13）：2167-2175.

［15］ hen M，eaUipoli P，D89eer D，etal.Targeting Primitive Chronic Myeloid Leukemia Cells Effective Inhibilion of a New AHI-l-bcl-abl JAK2 Complex［J］.J Natl Cancer Inst，2013，105（6）：405-423.

［16］ 王 敏，王立茹.TGF-B信号通路与造血系统肿瘤［J］.基础医学与临床，2014，34（3）：426-429.

［17］ Pimental A，Velez M，Barahona LJ，et al.New Prospects for Drug Development：the Hedgehog Pathway Revealed.Focus on Hematologic Malignancies［J］.Future Oncol，2013，9（5）：681-697.

本文编辑：王知平

R473.55

B

1671-0126（2016）04-0057-02

高文愈，女，内科学血液免疫学硕士研究生在读