奥施康定治疗老年癌症患者中重度癌性疼痛50例临床观察

王娟 王科明

奥施康定治疗老年癌症患者中重度癌性疼痛50例临床观察

王娟 王科明

癌性疼痛是一个全球范围的严重公共健康问题。在我国约40%～65%的肿瘤患者伴有癌痛,其中,中重度者占20%[1]。1986年WHO制定了三阶梯止痛基本原则,即按阶梯给药、口服给药、按时给药、个体化给药和注意具体细节5项原则,推动了强阿片类止痛药在全球癌痛患者中的合理应用。本研究收集了盐酸羟考酮缓释片(奥施康定)治疗老年中重度癌性疼痛患者共50例,观察其止痛效果、生活质量改善情况以及不良反应情况,以便更好地指导盐酸羟考酮缓释片在老年癌痛患者中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2014年1月至2015年12月期间收治的老年恶性肿瘤伴有中重度疼痛患者50例。均符合以下标准:(1)有明确病理或细胞学诊断;(2)癌症伴有中、重度疼痛：数字疼痛评分法(NRS)评分为4～10分;(3)无严重心、肺、肝、肾功能障碍;(4)患者能合作评价疼痛症状。其中男26例,女24例。年龄65～80岁,中位年龄70岁。肺癌28例,胃癌13例,大肠癌3例,肝癌1例,胰腺癌2例,乳腺癌2例,前列腺癌1例。按病理学特征将疼痛类型分为:躯体性疼痛、内脏性疼痛、神经病理性疼痛。

1.2 疼痛程度分级 由患者本人进行疼痛评价,采用NRS评分,将疼痛程度分为0～10分。0分:无疼痛;1～3分:轻度疼痛,虽有疼痛能正常生活,睡眠不受干扰;4～6分:中度疼痛,疼痛明显不能忍受,正常生活及睡眠受干扰,要求服用止痛剂;7～10分:重度疼痛,强烈持续的剧烈疼痛,睡眠严重受干扰,须服用止痛剂。本组病例重度疼痛15例(30%),中度疼痛35例(70%)。

1.3 治疗方法 本组患者服用的奥施康定,剂型为10 mg。当患者主诉疼痛明显时给药,且均为首次服用该药。嘱患者奥施康定必须整片吞服,不得掰开、咀嚼或研磨。对所有患者进行个体化用药,剂量滴定。初始剂量依据疼痛程度及既往服药史确定,一般剂量为10～20 mg,12 h 1次。当患者服用奥施康定后止痛效果不佳,出现爆发痛,需要加用即释吗啡止痛,奥施康定和口服吗啡的换算比例为1∶1.5[2]。当爆发痛发生时,应用即释吗啡来解救,其剂量是当前吗啡用药总量的10%～20%;若当日解救次数>3次,应考虑增加第2天奥施康定的用量。另依据患者疼痛缓解程度来进行剂量滴定,若治疗后1 h NRS评分为7～10分,增加剂量50%～100%;若治疗后1 h NRS评分为4～6分,增加剂量25%～50%;若治疗后1 h NRS评分为1～3分,可重复给药或按需给药。每24 h调整剂量1次,直至剂量滴定达稳态,即患者按每12 h给药1次,期间不需服用镇痛药物或辅助药物,并持续48 h NRS评分≤3分。在用药过程中根据疼痛缓解或加重程度调整剂量,所有患者连续用药2周后评价疗效。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛缓解情况:根据NRS法,疼痛治疗的效果分为:完全缓解(CR),疼痛完全消失;部分缓解(PR),疼痛明显减轻,睡眠基本不受干扰,能正常生活;轻微缓解(MR):疼痛有些减轻,但仍感有明显疼痛,睡眠、生活仍受干扰;无效(NR):疼痛无减轻[3]。总的疼痛缓解率为:(CR+PR)/总病人数。并分别计算中度和重度癌痛的缓解率。

1.4.2 生活质量评估:采用孙燕院士等制定的《肿瘤病人的生活质量评分》[3],观察患者的食欲、精神、睡眠、日常活动、人际交往共5项生活质量指标。采用1～5数字评分法评估。5项指标共25分,生活质量评分(QOL)>15者为生活质量良好,QOL评分≤15者为生活质量差。

1.4.3 不良反应:按WHO和美国NCI标准观察并记录用药过程中有无药物不良反应发生及其程度。

2 结果

2.1 奥施康定剂量滴定的结果 50例患者中29例(58.0%)需要剂量滴定调整剂量,经过剂量调整大都能获得满意的止痛效果。最终滴定剂量:本组患者口服奥施康定最小剂量为10 mg/12 h,最大剂量为200 mg/12 h,其中中度疼痛的中位剂量为20 mg/12 h,重度疼痛的中位剂量为60 mg/12 h。剂量滴定达到稳态的中位天数为2.5 d(1～6 d)。

2.2 疼痛缓解情况 本组病人经过剂量调整绝大部分患者疼痛得以缓解,总的疼痛缓解率(CR+PR)为98.0%(49/50),中度疼痛缓解率为100%(40/40),重度疼痛缓解率为90.0%(9/10)。1例病人因骨痛仅达到MR,其后经局部放疗达到CR。

2.3 生活质量情况 治疗前QOL评分为(14.0±0.7)分,治疗2周后QOL评分为(17.0±1.2)分,治疗前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 不良反应情况 本组病人治疗后出现的不良反应轻微,大多为Ⅰ～Ⅱ度。最常见的便秘发生率为48%(24/50)，恶心呕吐发生率为24%(12/50)，排尿困难发生率为12%(6/50),仅2例患者出现Ⅲ度便秘,2例患者出现Ⅱ度恶心呕吐,经通便、止吐等对症治疗后缓解。有些不良反应如头晕、嗜睡等随服药时间的延长,症状消失。有2例的剂量>120 mg/d,最高为400 mg/d,最长时间>1月,不良反应轻微,使用安全,没有出现呼吸抑制等严重不良反应而停药的病例。

3 讨论

慢性癌性疼痛是晚期癌症患者的常见症状,也是一个全球范围的严重公共健康问题。疼痛的控制是改善癌症患者生活质量的重要内容,WHO已将控制疼痛列为第三种抗癌治疗手段[4]。目前阿片类镇痛药是癌症疼痛治疗的主要药物。

WHO三阶梯止痛原则和NCCN成人癌痛治疗指南中二、三阶梯的阿片类镇痛药物的主要代表为吗啡和羟考酮。此阶梯镇痛药物没有“天花板效应”,如果常规剂量控制疼痛效果不佳,可以逐渐增加阿片类药物剂量,直至完好控制疼痛为止。盐酸羟考酮缓释片是半合成阿片类药物,是阿片受体的纯激动剂,具有以下优点:(1)采用具有专利的Acrocontin控释技术使之具有双释放相,38%药物即释,可在1 h快速起效;62%药物控释,12 h稳定控制疼痛,镇痛疗效确切可靠,被SFDA批准用于治疗癌痛和非癌痛,覆盖二、三阶梯，无需中途换药。(2)盐酸羟考酮缓释片在与μ受体强作用的同时,也与κ受体有较强作用,使得其对各种性质的疼痛(躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛)均有效。(3)其口服生物利用度高达60%～87%,镇痛强度是吗啡的1.5～2倍,具有高效、使用方便的特点。(4)受年龄影响小,受肾功能影响小,代谢产物无明显的临床意义,长期应用不会出现代谢产物蓄积现象。(5)安全性较好,不良反应相对较少[5]。

张明淋等[6]在老年癌痛患者镇痛治疗中发现,与同是阿片类药物的吗啡相比,盐酸羟考酮具有清除率高、镇痛效果良好的优点,且对改善患者睡眠质量方面优势明显。本研究中使用奥施康定治疗50例老年中重度癌痛患者,总的疼痛缓解率为98.0%,其中完全缓解14例(28.0%),部分缓解35例(70.0%),中度疼痛缓解率为100%,重度疼痛缓解率为90.0%;剂量滴定达到稳态的中位时间为2.5 d。通过个体化的剂量滴定治疗,奥施康定达到了满意的止痛效果。在达到满意止痛效果的同时,本组病人治疗后的QOL评分明显提高,改善了患者的生活质量,尤其在睡眠、精神、人际交往方面。另在安全性上,既往报道奥施康定在大剂量使用时,安全有效[7]。本组病人中有1例患者最高剂量达400 mg/d,病人止痛效果良好,使用安全,未出现因严重不良反应而停药的病例。此外,奥施康定的不良反应往往发生在治疗的早期,并随着治疗时间的延长,不良反应的发生率下降;而且其发生和药物剂量没有直接联系[8]。本组病例不良反应以便秘(48.0%)最多见,其次为恶心呕吐(24.0%)、排尿困难(12.0%),经对症处理后均可缓解。

综上所述,通过剂量滴定奥施康定,个体化给药,对老年中重度癌痛患者的镇痛效果好,安全性高,不良反应大多数能随着服药时间的延长或对症处理而逐渐消失或者耐受。

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210011江苏省南京市，南京医科大学第二附属医院肿瘤科

王科明，Email:kemingwang@njmu.edu.cn

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.024

2016-03-19)