老年糖尿病患者感染的现状及防治

仇小敏 田建立

老年糖尿病患者感染的现状及防治

仇小敏 田建立

糖尿病是目前威胁全球人类健康的重要的慢性非传染性疾病之一,并且在未来50年内仍将是一个比较严重的公共卫生问题。随着我国人口老龄化进程的逐渐加速、人们生活水平的提高、饮食结构的调整以及生活方式的改变,老年糖尿病的患病率亦在逐年增加[1]。研究显示,2013年全球约有3.82亿成年人患有糖尿病,其中中国糖尿病患者的数量高达1.1亿,居全球糖尿病患者人数之首,预计到2040年,中国的糖尿病患者将增至1.5亿人,在调整其他因素后,已诊断的糖尿病患者中约2/5为老年人,并且年龄每增加10岁,糖尿病的患病率提高68%,70岁以后呈平稳趋势。

由于老年人的机体储备能力较差,免疫功能减退,极易并发各种细菌、真菌、病毒以及非典型致病菌引起的感染,严重威胁着老年人的生命[2-3]。老年糖尿病合并感染患者因其病情重、易复发、致残率和病死率高而越来越受到关注,已有数据显示，老年糖尿病患者合并感染已成为继肿瘤、心血管病之后第三大严重威胁人类健康的疾病,也是导致糖尿病患者死亡的第二大原因。因此,对老年糖尿病患者合并感染的研究已成为目前老年医学领域关注的热点话题之一。

1 老年糖尿病患者并发感染的发病机制

老年人合并糖尿病时更易并发感染,其机制主要有以下3点: (1)糖尿病患者体内的高血糖状态可使血液内糖化血红蛋白(HbA1c)水平升高,增加了血浆渗透压和血液黏稠度,导致淋巴细胞的分裂受阻,粒细胞的功能受到抑制,使机体对病原体的抵抗能力降低[4],长期高血糖水平亦为细菌、真菌、病毒等病原微生物的生长繁殖提供了良好的培养基;(2)机体免疫细胞上存在胰岛素受体,老年糖尿病患者因体内胰岛素缺乏,致使免疫细胞功能减低;(3)老年糖尿病患者易发生大、中和微血管病变,使得血管结构和功能异常,局部组织和器官血流减少,有利于病原菌的定植。此外,老年糖尿病患者还易发生神经病变,表现为远端肢体感觉异常或减退,不易及时发现感染病灶而导致病原菌入侵及扩散。

2 老年糖尿病患者并发感染的特点

老年糖尿病患者常合并多种慢性并发症,临床症状不典型,在诊断过程中容易误诊或漏诊[5-7];在合并感染时具有病情重、致残率及病死率高等特点。与年轻的糖尿病患者相比,老年糖尿病患者大多具有病程长、血糖控制欠佳、感染率较高等特点[5]。

3 老年糖尿病患者并发感染的部位

老年糖尿病患者发生感染多以呼吸系统、泌尿系统、皮肤软组织等部位为主,病情严重时可出现神志改变,心、肺功能损伤等并发症。

3.1 老年糖尿病患者合并肺部感染 老年糖尿病患者,即使合并轻微的肺部感染,也极有可能诱发呼吸衰竭,发生序贯性多脏器损害(以呼吸和循环系统器官为主),死亡率较高,故及早发现、积极治疗至关重要。老年糖尿病患者容易合并肺部感染,原因主要有以下几点:(1)老年患者的呼吸系统功能随着年龄的增长而逐渐减退,使得细菌、真菌、病毒等病原体在肺部寄生,而老年患者黏液纤毛功能降低,对异物的清除能力减退,肺组织的顺应性下降,较易受到病原体的侵入,增加肺部感染的概率[8];(2)老年糖尿病患者因血糖控制欠佳,长期处于高血糖状态,而较高的血液黏稠度可使肺泡毛细血管基底膜发生适应性改变,导致肺泡弥散功能障碍,肺泡表面活性物质减少,易引起肺部感染;(3)老年糖尿病患者亦常常合并多种慢性疾病且营养不良,导致自身免疫力功能低下,易发生肺部感染;(4)老年糖尿病患者因自我管理能力差,易出现餐后高血糖及空腹和餐前低血糖,当合并酮症昏迷时,可有误吸、呛咳的发生,致使肺部感染的发生。

老年糖尿病患者肺部感染的常见致病菌为大肠埃希菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷白菌等,这些细菌大多为多重耐药菌,引起感染时常表现为起病急、病情重、感染不易控制,易并发心肾功能损害、感染性休克等。老年糖尿病患者发生细菌感染的同时,亦可合并肺结核,临床表现常不典型,不易被发现,因而对于高龄、疑似结核的病人,应积极进行痰结核杆菌和结核菌素试验的检查,以免漏诊而延误病情。随着老年糖尿病患者反复出现肺部感染以及感染的迁延不愈,广谱抗生素的长期反复应用,肺部真菌感染的概率亦逐渐增加,常见致病真菌为白色假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌等[9]。对于老年糖尿病患者而言,真菌感染严重影响其病情进展及转归,若不及时发现,病死率将提高数倍,需提高警惕。

3.2 老年糖尿病患者合并泌尿系统感染 老年糖尿病患者并发泌尿系统感染时,其临床表现常不典型,感染不易控制,病死率较高。老年糖尿病患者易发生泌尿系统感染,与老年患者泌尿系统上皮细胞萎缩,且分泌型IgA量明显减少,导致泌尿道的防御能力显著降低有关[10]。有研究报道显示，糖尿病患者的泌尿道黏膜上皮细胞内糖原含量明显增加,泌尿系统内环境pH显著降低,使得各种条件致病菌繁殖,导致泌尿道感染的发生[11]。此外,老年男性因前列腺增生、肿大,残余尿量增多,膀胱扩张,慢性尿潴留;老年女性因自身生理结构及功能退化等因素,使得老年糖尿病患者更易发生泌尿系统感染。发生感染的致病菌多为革兰阴性杆菌,包括大肠埃希菌、克雷白杆菌、变形杆菌等;以及部分革兰阳性球菌,包括金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌等。近年来随着广谱抗生素的广泛应用,真菌的检出率亦逐年增高。

3.3 老年糖尿病患者合并皮肤黏膜软组织感染 老年糖尿病患者皮肤感染的出现,直接反映了老年患者自身免疫功能下降的严重程度,对老年患者的身心健康造成严重损害,应予以积极诊治。老年人随着年龄的增长,皮脂腺的功能逐渐衰退,皮脂分泌减少,皮肤萎缩、干燥,对外界刺激的反应减弱,对病原微生物的防御能力降低,易发生皮肤感染;当老年人合并糖尿病时,机体免疫力低下、皮肤表面的防御屏障被打破，更易发生皮肤感染,而发生皮肤感染时病情亦可造成患者的免疫力进一步下降,如此恶性循环使得老年糖尿病患者合并皮肤黏膜软组织感染时病情较难控制。研究表明,病情控制不太理想的糖尿病人群并发真菌感染的概率高达40%,且这一现象在老年糖尿病患者中更为突出,增加了临床治疗的难度,治愈后病情易反复。真菌感染包括皮肤癣菌病和皮肤黏膜念珠菌病。老年糖尿病患者发生的皮肤细菌感染,多为化脓性感染，包括毛囊炎、疖、痈、汗腺炎等,偶见丹毒,病原菌多为金黄色葡萄球菌。此类疾病虽然较为常见,但是一旦没有给予及时有效的治疗，将会导致老年糖尿病患者的临床治疗效果受到严重影响,甚至诱发不良预后,致死率较高。老年糖尿病患者病毒感染多为带状疱疹病毒所致,临床上也比较常见,因疱疹面积较大,周围红肿扩散程度高,使得治疗比较繁琐。糖尿病足也比较常见,因糖尿病外周血管、神经变性坏死,引起足及下肢组织出现破坏,老年糖尿病足亦与病毒感染有直接关系[12],致残率高,严重影响老年患者的生活质量。

3.4 其他系统感染 老年糖尿病患者还可合并消化道感染,多是由于老年患者应用广谱抗生素较为频繁、饮食紊乱,致使肠黏膜受损,肠道功能紊乱所致。老年患者牙齿松动、脱落,亦可导致口腔、耳、鼻、喉等部位发生感染,如牙龈炎、牙周炎、鼻炎、鼻窦炎等；还可合并外科疾病,如胆囊炎、阑尾炎,以及术后感染、导管相关性血流感染等。

4 老年糖尿病患者合并感染的治疗

对于老年糖尿病患者合并感染应做到早发现、早诊断、早治疗,积极控制感染病灶,降低致残率及死亡率。控制老年糖尿病患者合并的感染,需根据患者的病情、感染的部位和严重程度、以及致病菌的种类,结合其自身基础疾病,综合评估,制定安全、合理的治疗方案。

4.1 积极控制血糖 许多研究表明,老年糖尿病患者合并感染时的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)以及HbA1c水平均高于未合并感染的患者。血糖控制在理想水平是控制老年糖尿病患者感染的关键,因为合并感染时机体处于应激状态,血中糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等高血糖因子水平增加,使血糖升高,感染较难控制。2016年美国糖尿病学会(ADA)标准强调以患者为中心,在医疗、功能、心理和社会的整体框架下综合评估老年患者的血糖管理目标和手段[13]。对于身体状况良好的老年糖尿病患者应制定同年轻患者相同的治疗目标;对于部分老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标,制定个体化标准。对于感染较重的老年糖尿病患者,当血糖持续>10.0 mmol/L时,应及时启动初始胰岛素治疗方案,并将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L;同时注意预防低血糖的发生。

4.2 选择合适的抗生素 老年糖尿病患者合并感染时,多为重症感染,一旦确诊,应尽早明确致病菌,在有针对性地制定个体化治疗方案的基础上,选择最佳的抗生素治疗,并进行早期、足量、联合、足疗程抗感染治疗。

4.2.1 老年糖尿病患者合并肺部感染:在血糖控制良好的基础上,应积极使用抗生素控制感染,并预防因肺部感染造成的气道炎症、水肿、分泌物增加等导致的肺部通气功能障碍，辅以吸氧、化痰、缓解气道痉挛、改善肺通气功能等治疗。

4.2.2 老年糖尿病患者合并泌尿系感染:在血糖控制良好的基础上,积极作中段尿培养及药敏试验,依据药敏结果选用敏感抗生素,抗生素治疗以足量、足疗程、联合用药为原则,尽快控制病情,缩短病程,避免感染诱发糖尿病酮症酸中毒,减少耐药菌的产生。同时积极寻找及解决引起泌尿系感染的复杂因素,如解除梗阻、对于留置尿管的患者予以定期膀胱冲洗等;老年糖尿病患者合并泌尿系感染的抗菌疗程需适当延长,连续2次复查尿培养阴性后再考虑停药;停药1周后仍需复查尿常规[14]。

4.2.3 老年糖尿病患者合并皮肤黏膜感染:多为细菌引起的感染,常首选青霉素及头孢类药物治疗,对青霉素过敏的患者可换用阿奇霉素或红霉素治疗。在抗生素治疗的同时,应注意加强皮肤局部的护理,保持皮肤的清洁、干燥,避免皮肤黏膜的破损。

4.3 营养支持 营养不良是老年糖尿病患者常见而又容易忽视的问题,主要表现为营养不足,即蛋白质缺乏。当老年糖尿病患者合并感染时,可进一步加重营养不良的发生,同时营养不良亦是诱发和加重感染的危险因素,导致免疫功能失调,感染不易控制,甚至迁延不愈。因此,对于老年糖尿病合并感染的患者,在积极控制血糖、控制感染的同时,还应注意加强营养支持。老年糖尿病患者因影响因素较多且个体差异较大,故饮食管理要强调个体化[15],针对特定老年人群制定合理的饮食方案,优化能量摄入和饮食结构,同时兼顾食物的来源和营养素质量。肠内营养(enteral nutrition，EN)因具有经济、安全、方便等优点[16],是进食欠佳的老年糖尿病患者首选的营养制剂。肠内营养能口服则口服,不能口服则留置胃管鼻饲。对于老年糖尿病患者营养的推荐还应充分考虑其饮食嗜好、教育背景、经济状况等因素[17],制定简单、安全、个体化的营养方案。

4.4 积极控制各种并发症 老年糖尿病患者除定期监测血糖外,还应注意监测血脂、尿蛋白、眼底检查等,这些检查是早期发现心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等发生率极高的并发症的重要因素[18]。老年糖尿病患者往往伴有脏器功能不同程度的下降,易并发序贯性脏器功能衰竭。应积极控制感染,注意水、电解质酸碱平衡,保护重要脏器功能。

4.5 健康教育 应教育老年糖尿病患者养成良好的卫生习惯及生活方式,坚持饮食控制,不吸烟、不饮酒,规律应用降糖药物并定期门诊随诊;引导患者自我管理和预防保健,避免或延迟并发症的发生、发展。同时加强对老年糖尿病患者家属的教育,给老年糖尿病患者以支持和帮助,并且予以监督等。

5 老年综合评估(CGA)在治疗中的作用

老年糖尿病患者发生感染的同时亦可合并多种老年综合征，严重影响着老年人的身心健康。CGA作为一种多维度、全方位检测评估老年人健康水平的工具，通过全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估，以及社会/环境因素评估4个方面，为患者制定最合理的个性化方案，打破了仅根据疾病评估的传统模式的局限性，强调老年人机体、活动能力和生活质量[19]。在我国推广现代老年医学理念，开展CGA是必然趋势。制定适合我国国情的评估量表，充分发挥CGA的临床效用，是我国老年医学的发展方向。

综上所述,老年糖尿病患者易合并感染,感染部位多以呼吸系统、泌尿系统、皮肤软组织等为主。常见病原体有细菌、真菌、病毒等。考虑到老年人缺乏良好的生活方式及自我管理能力,改善老年患者的治疗环境需要家庭、社会以及医疗机构的全力支持,以便对合并感染的老年糖尿病患者进行全面、个体化评估,从而做出合理的治疗决策。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.002

2016-09-25)