冠心病患者经皮冠状动脉单次多枚支架植入的术后护理

李朝凤 陶花 朱铁兵 汤涌 张晓峰 黄媚媚 周进 王岩岩 冯晴

冠心病患者经皮冠状动脉单次多枚支架植入的术后护理

李朝凤 陶花 朱铁兵 汤涌 张晓峰 黄媚媚 周进 王岩岩 冯晴

冠心病介入治疗发展迅速,目前已成为国际上公认的治疗冠心病的最佳措施之一,尤其是在急性心肌梗死的紧急救治及改善预后方面,更能起到明显的效果[1]。临床中,由于患者存在多支冠脉病变及冠脉长血管病变,需要植入多枚支架才能解决问题。有研究发现植入多枚支架患者30 d和6月内心肌梗死和主要心脏不良事件发生率均较高[2]。多枚支架植入术后高度关注的是支架内急性、亚急性血栓事件及支架再狭窄等问题,而术后的早期发现能为重新介入干预、防止恶性事件发生赢得宝贵时间。笔者总结对行经皮冠状动脉单次多枚支架植入术的冠心病的专科护理要点,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择江苏省人民医院二院院区2014年4月至2015年4月收治经皮冠状动脉介入治疗(PCI)植入支架≥3枚的冠心病患者54例,同一病人2次手术有5例。其中男34例,女20例,平均年龄(64.24±1.71)岁。合并高血压35例,糖尿病7例,房颤2例,慢性丙肝病毒性肝炎1例,慢性心力衰竭1例,脑梗死8例;稳定型心绞痛2例,不稳定型心绞痛41例,伴发亚急性心肌梗死5例,陈旧性心肌梗死1例,急性心肌梗死5例,其中非ST段抬高型3例,ST段抬高型2例。

1.2 血管病变数量及支架类型 1支病变8例,2支病变29例,3支病变17例;细小病变使用进口药物涂层支架,其余均使用中外合资药物涂层支架。

1.3 介入方法 所有病人都首选经桡动脉路径PCI,植入支架前追加肝素100 U/kg,术中按1000 U/h追加,介入治疗术后常规保留鞘管4 h,防止因术中肝素化引起出血,术后4 h拔除动脉鞘管止血。

1.4 护理方法 本组患者均在常规护理基础上融入专科护理,全部予以舒适护理指导、饮水指导、病情观察，出现并发症时及时进行处理。

1.4.1 PCI术后传统常规护理:(1)休息与卧位:术后心电监护6 h,卧床休息,避免下床活动及排尿;(2)穿刺伤口:桡动脉穿刺者伤口予压迫器加压包扎,腕部制动,穿刺肢体指端发麻、疼痛及伤口出血需及时汇报医生;(3)正常饮食,清淡即可,忌食辛辣刺激食物;(4)支架植入术后感胸闷、胸痛等不适,需立即汇报医生;(5)术后给予心理指导。

1.4.2 舒适护理指导:(1)桡动脉穿刺:责任护士接病人时关注末次肝素给药时间(100 U/kg:半衰期1 h)和术中替罗非班使用时间(半衰期1.9～2.2 h),通常于拔鞘后2 h协助医生放松压迫器一次,减轻因压迫引起的不适;同时嘱患者腕部制动,挤抓手指促进血运。(2)肱动脉穿刺:嘱患者肘部制动,于拔鞘后2 h协助医生放松压迫1次,避免右侧卧位。(3)股动脉穿刺:嘱患者右侧肢体沙袋加压6 h,肢体制动12～24 h,示范并指导家属经常按摩制动肢体和腰部,平卧与左侧卧位交替进行,增加舒适度,避免右侧卧位压迫穿刺肢体引起不适。

1.4.3 饮水指导:根据患者心功能情况指导,借鉴高瑞雪等[5]研究者意见,指导患者术后3 h内多饮水,量约2500～3000 ml以排出造影剂,术后第1、2、3 h内分别饮水800～1000 ml,以后正常饮水,24 h总饮水量≥3000 ml。

1.4.4 病情观察:术后查看手术交接单和手术病程记录,了解术中支架植入情况和肝素末次使用时间。PCI术后常规心电监护6 h,本组病人植入支架过多,为确保术后异常情况发生,遵医嘱予心电监护12～24 h,每小时巡视病房1次,密切观察心电图波形、生命体征的变化及伤口情况,重视患者主诉。抢救车及除颤仪放在醒目的地方,保持备用状态。

1.4.5 术后并发症:(1)患者有无心前区疼痛、胸闷、冷汗;(2)有无恶心、呕吐、呼吸困难伴血压下降等症状;(3)病情性质、程度、持续时间、有无渐进性加重或减轻,以便及时发现急性/亚急性心包填塞、恶性心律失常、急性左心衰竭、急性心肌梗死及休克的先兆症状。

1.5 疗效的评价标准 PCI术后暂无统一的评价标准,手术后疗效评价标准主要是血管开通后TIMI血流3级、患者临床症状改善或缓解及心电图恢复正常等;远期疗效评价标准以主要终点事件和次要终点事件为主,主要终点事件是指死亡率,次要终点事件包括心肌梗死再发作、支架内血栓及堵塞等。

2 结果

本组患者经过积极的治疗护理,治愈2例,好转50例,有效率为96.3%;死亡2例,死亡率为3.7%。最长住院日24 d,最短4 d,平均住院天数(10.6±3.4) d。术后出现冠脉痉挛1例,应激性高血压1例,并发心力衰竭1例,迷走神经反射1例,室颤1例和低血容量性休克1例,并发症发生率为11.1%。2例患者并发室颤和低血容量性休克因抢救无效死亡。

3 讨论

3.1 临床风险评估 近年来单次多枚支架植入临床风险评估一直都被大多数人研究关注,多支架植入的近期血栓形成和心血管事件发生是否增加,其正面报道较少见。陈燕春等[3]研究显示,植入多个药物洗脱支架患者远期预后不佳,远期靶血管重建和心脏事件多发,提示多枚药物洗脱支架植入患者临床不良事件发生率较高。而傅强等[4]研究显示，多个药物支架的植入不会产生更多的急性或亚急性支架内血栓。

3.2 术后专科护理较传统护理更安全、规范、有效 (1)舒适护理指导:根据患者穿刺部位的不同,对压迫时间、制动时间、卧位情况进行细致的指导,增加患者舒适度,避免穿刺部位不适。(2)饮水指导:与术后常规2 h内饮水约1500～2000 ml相比,增加了饮水时间和饮水量,本组患者中无1例发生造影剂并发症。(3)延长心电监护12～24 h,增加了病房巡视的频率,密切观察心电图波形、生命体征的变化,做好急救准备。对早期发现和预防并发症发生有着重要意义。

3.3 术后并发症处理 本组患者经过严密的观察,及时发现、及时处理并发症,具体情况如下:(1)冠脉痉挛:1例患者术后间断感胸闷不适,考虑冠脉痉挛,遵医嘱给予0.9%氯化钠+硝酸甘油 5 mg,以10 ml/h静脉泵入,12 h后症状缓解。(2)应激性高血压:1例患者术后出现血压升高,达180/100 mmHg,考虑与术后焦虑、紧张及伤口疼痛有关,遵医嘱予硝酸甘油降压后血压回落至正常范围。(3)心力衰竭:1例患者术后出现气喘,查体示两肺可闻及湿啰音,双侧踝关节可凹性水肿,查超声示下肢血流通畅,遵医嘱给予加强利尿等处理后好转。(4)迷走神经反射:1例患者术后拔除右侧股动脉鞘管时,患者突发迷走神经反射,血压70/30 mmHg,全身大汗,一过性神志模糊,呕吐清水样胃内容物,伴全身细颤。遵医嘱予头偏一侧、吸痰,予阿托品10 mg静推后患者症状好转。(5)室颤:1例76岁男性患者单次植入5枚支架术后12 d突发室颤多次发作,血压测不出,颈动脉及股动脉无法触及搏动,立即给予心脏按压,简易呼吸器辅助通气,多次电除颤,通知麻醉科气管插管,同时静脉给予胺碘酮、肾上腺素、阿托品等药品抢救无效死亡。(6)低血容量性休克:1例女性高龄患者在入院后第6天出现胸闷气喘严重,意识不清,血压80/50 mmHg,经与家属沟通后于病床边行主动脉内球囊反搏术(IABP)后神志转清,并于当日下午行PCI术,右冠状动脉植入支架3枚,PCI术后第7天因泵衰竭、后腹膜血肿引起低血容量性休克，抢救无效死亡。

此次研究只是前期的回顾调查研究,本组病例数相对较少,可能无法反映PCI术后多枚支架植入整个人群的真实情况,还有待进一步大规模的临床观察佐证。

[1] 霍勇,刘兆平.解读中国PCI指南2009系列讲座(一)经皮冠状动脉介入治疗指征:现状和进展[J].中国介入心脏病学杂志,2009,17(1):53.

[2] Chu WW, Kuchulakanti PK, Rha SW, et al. Impact of three or more versus a single sirolimus-eluting stent on outcomes in patients who undergo percutaneous coronary intenvention[J].Am J Cardiol,2006,97(5):606-610.

[3] 陈燕春,沈杰,朱政斌,等. 多枚药物洗脱支架治疗冠心病远期疗效[J].介入放射学杂志,2006,15(12): 713-715.

[4] 傅强,李志操,吴宏超,等.多个药物支架植入安全性和可行性的临床研究[J]. 南方医科大学学报,2008,28(1):110-112.

[5] 高瑞雪,李明子.术后不同饮水方法对减轻冠状动脉介入术后造影剂相关性肾损伤的效果及护理[J].中华护理杂志,2009,44(4):293-296.

南京市卫生青年人才基金资助(QRX11316)

211166江苏省南京市，南京医科大学公共卫生学院(李朝凤，冯晴)；210003江苏省南京市，江苏省人民医院心内科(陶花，朱铁兵)；210003江苏省南京市，南京市第二医院心内科(汤涌，张晓峰，黄媚媚，周进，王岩岩)

冯晴，Email：qingfeng@njmu.edu.cn

R 473.54

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.032

2016-01-19)