老年患者全膝关节置换术后假体周围骨折的手术治疗

王玉 朱赤 祁玉贵 许步伟 高峰 赵海越 王利 孙焕健

老年患者全膝关节置换术后假体周围骨折的手术治疗

王玉 朱赤 祁玉贵 许步伟 高峰 赵海越 王利 孙焕健

随着膝关节假体设计的不断改进和手术技术的日趋成熟,全膝关节置换术(TKA)得以广泛开展,缓解了膝关节疾病患者的痛苦。但TKA后的相关并发症也并不少见。TKA后假体周围骨折即是其中一种严重的并发症[1]。我院自2009年9月至2015年1月对13例TKA后假体周围骨折的老年患者进行了手术治疗,取得了良好疗效,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年9月至2015年1月于我院行TKA术后发生股骨髁上骨折的患者13例,其中男11例,女2例;年龄65～79岁,平均(73.6±5.1)岁。所有患者均为新鲜闭合性骨折。骨折病因:自行摔伤8例,电动车事故3例,机动车事故2例。骨折发生至手术时间为4～12 d,平均(6.3±3.3) d。所有患者均使用微创固定系统(LISS)锁定钢板内固定。手术后常规使用抗生素3 d,并行常规抗凝治疗2周。所有患者均获得满意随访,随访时间为12～70月,平均(39±14)月。

1.2 手术方法 术中取患肢大腿中下段外侧切口,于股骨外侧肌间隙暴露股骨骨折断端。术中均证实股骨远端假体无松动迹象,无明显骨质缺损,但存在明显骨质疏松。清除骨折断端血肿及嵌插软组织,牵引患肢,使骨折复位,注意保护骨折端骨膜,尽量减少破坏周围软组织血供。取锁定钢板置于骨折端外侧,锁定螺钉固定骨折近、远端。因患者膝关节假体周围即骨折远端骨质疏松,取自体髂骨植于骨折断端。活动膝关节,证实骨折端固定牢固可靠。冲洗、止血、置管引流,逐层缝合。术后常规应用抗生素抗感染治疗及低分子肝素抗凝。术后第2天指导患者膝关节被动屈伸功能锻炼,鼓励患者在避免患肢负重的情况下拄双拐下地活动。根据骨折愈合情况逐渐过渡到完全负重。

所有患者分别于手术后1、3、6、12月复查,每次复查时均拍膝关节正侧位片以了解骨折愈合情况。术后12月复查时填写HSS评分问卷对膝关节进行功能评估。

2 结果

手术时间为1.5～2.5 h,平均(2.1±0.3) h。术中失血量为600～880 ml,平均(760±82) ml,术中均输血。术后第2天拔除引流管,第3天即开始康复功能锻炼。术后患者切口均无感染,切口Ⅰ期愈合,摄片复查示骨折复位固定佳,内固定牢固。术后2周出院,出院时膝关节活动度:屈0°～100°。所有患者均获得随访,平均随访时间(39±14)月。所有患者在末次随访时均未出现感染、神经损伤、骨折不愈合以及假体松动。HHS膝关节术后评分:优11例,良2例。所有患者在末次随访时患侧膝关节活动好,膝关节屈曲活动度平均为105.6°。

3 讨论

随着TKA在我国的广泛开展,TKA术后假体周围骨折发生率在临床上也逐渐增加[1-2]。Denis等[3]将TKA术后股骨髁上骨折定义为膝关节线近端15 cm以内的骨折,其发生率为0.3%～2.5%。TKA术后假体周围骨折的危险因素来自于患者自身以及假体的使用。患者的自身因素包括类风湿性关节炎、长期使用肾上腺皮质激素、吸烟、骨质疏松症、神经肌肉系统疾病、股骨切迹等。假体因素则包括局部应力增加、骨质溶解和假体发生松动[4]。本研究中有8例患者因自行摔伤引起轻度外伤导致假体周围骨折,摄片检查均可见明显的骨质疏松,其假体周围骨折可能与患者自身的骨量丢失、假体周围应力集中等有关。

股骨假体周围骨折治疗原则是在恢复下肢力线的前提下,保持膝关节的稳定性和活动度。一般来讲,骨折愈合、关节无疼痛、膝关节活动度>90°即可认为治疗效果良好。股骨髁上骨折治疗方式的选择应该考虑膝关节假体的稳定状态、骨折的类型、骨质疏松的程度、是否在股骨附近存在其他假体以及综合考虑患者的体质、精神状况、基础疾病等。

保守治疗主要指下肢骨牵引、石膏或支具固定,其优势在于无创、避免了手术风险。不足之处在于适应证范围非常狭窄,仅限于假体无松动、骨折无移位的Ⅰ型骨折,或合并明显手术禁忌证的患者。此外,保守治疗难以达到和维持骨折良好对位,长期卧床及制动可能还会导致静脉血栓形成、肺部感染、尿路感染、褥疮、肌肉萎缩和延迟愈合等。因此,对于不稳定、有移位的骨折,或股骨假体有松动的骨折,应该早期采用手术治疗,以求提高膝关节的运动幅度,避免不连接和畸形愈合。

TKA后股骨髁上骨折的内固定可选择髁钢板、髓内钉、锁定加压钢板(LCP)、LISS等。对于粉碎不严重、骨折块相对较大的骨折类型,可以选择髁钢板,在粉碎性骨折以及严重骨质疏松的患者中,于骨折远端植骨以增强固定强度,效果也较满意。髓内钉应用于TKA术后股骨髁上假体周围骨折具有微创优势,对骨折部位的软组织及血供破坏相对较小,可获得较好的轴向、成角及旋转稳定性等优势[5]。

锁定钢板治疗股骨髁上骨折可提供多点稳定固定等优点,对于伴有骨质疏松患者具有较好疗效[6-7]。LISS钢板具有手术创伤小、不需广泛剥离骨膜、可进行单皮质固定,对小的骨折块内固定可靠等优点，并且术前可设计螺钉的固定方向从而避免与髓内假体发生冲突。我科对13例TKA术后股骨髁上骨折均行LISS钢板固定,术后恢复满意,骨折均愈合,膝关节活动度满意。

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224000江苏省盐城市，盐城市第三人民医院骨科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.028

2016-08-22)