心房颤动患者抗凝治疗前后微栓子及血浆D-二聚体水平观察

徐云　王兵　蒋丽娇　陆小平　赵晓英　王芳



心房颤动患者抗凝治疗前后微栓子及血浆D-二聚体水平观察

徐云王兵蒋丽娇陆小平赵晓英王芳

215128 江苏 苏州，苏州市吴中人民医院心内科

[摘要]目的观察心房颤动患者华法林治疗前后微栓子检出率及血浆D-二聚体水平。方法选择CHADS2评分≥1分的持续性房颤患者40例，每例患者华法林抗凝治疗前后分别行微栓子监测和D-二聚体水平检查，比较治疗前后结果差异。结果抗凝治疗前微栓子阳性12例、阴性28例，治疗后微栓子阳性5例、阴性35例，抗凝治疗后微栓子检出率显著降低(30.0% vs. 12.5%， χ2=3.66，P<0.05)；D-二聚体水平抗凝治疗前为(273±81)μg/L，治疗后为(170±67)μg/L。治疗后血浆D-二聚体水平显著降低(t=10.09，P<0.05)。结论微栓子与D-二聚体水平均可以作为房颤患者栓塞风险的评估指标。

[关键词]心房颤动；华法林；抗凝治疗；微栓子；D-二聚体[中图分类号]R541.75

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2016)03-0210-03

心房颤动(房颤)最主要的危害之一就是形成心房内血栓，进而导致动脉血栓包括脑卒中的发生。目前指导房颤患者抗凝治疗的主要依据是患者的临床血栓栓塞危险因素[1]。本研究旨在观察房颤患者抗凝治疗前后微栓子检出率及血浆D-二聚体水平，进一步明确微栓子及血浆D-二聚体水平两项指标与房颤栓塞风险的相关性。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2013年1月至2015年11月来我院就诊的持续性房颤患者40例，其中男28例、女12例，年龄55～86岁，中位年龄70岁。患者均经心电图确诊，房颤症状持续1周至11年。入选患者排除心瓣膜病、先天性心脏病、肺源性心脏病、心包炎以及甲状腺功能异常等病因，均无新近(≤1个月)脑卒中及短暂性脑缺血(transient ischemic attack,TIA)发作史，排除深静脉血栓、肺栓塞、血液性疾病等并发症。所有患者经胸心脏超声检查未见心腔内血栓。所有患者CHADS2评分1～6分，平均(3.0±1.2)分，排除华法林治疗禁忌证，签署同意书后每位患者给予华法林抗凝治疗。

1.2方法

华法林抗凝治疗的国际标准化比率(international normalized ratio，INR)目标值为1.6～2.5，所有患者起始以华法林2.5 mg口服，每日1次，每周检查INR，连续两次未达到或超过INR目标值即调整相应剂量，平均达标时间6～12周。抗凝治疗前及INR稳定达标后1周内，分别对每一患者监测微栓子并检测血浆D-二聚体水平，比较治疗前后的变化。

1.2.1微栓子监测选用德国DWL公司生产的Embo-dop型经颅多普勒(TCD)。微栓子诊断标准[2]：出现于血流频谱中，短时程(<300 ms)，信号强度比背景信号高3 dB，单方向，有尖锐的鸟鸣声或哨声。具体方法：① 首先用4 MHz、2 MHz探头分别常规检测颅内外各血管，然后行双侧大脑中动脉的微栓子监测；② 在颞窗探及大脑中动脉后，用固定架固定探头，在大脑中动脉的起始段或其狭窄的远端进行监测；③ 监测时由有经验的TCD医师同时密切观察频谱改变，监测时间为30 min。如监测到微栓子，为阳性，否则为阴性。

1.2.2D-二聚体水平检测清晨取空腹静脉血3 mL，按要求离心分离血浆，采用免疫比浊法，使用日本积水公司生产的D-二聚体检测试剂盒和日立7600型全自动生化仪进行检测。对所有检测项目均进行质量控制。

1.3统计学处理

2结果

抗凝治疗前，微栓子阳性12例，阴性28例；治疗后微栓子阳性5例，阴性35例。抗凝治疗后微栓子检出率显著降低(30.0%vs. 12.5%，χ2=3.66，P<0.05)。

D-二聚体水平在抗凝治疗前为(273±81)μg/L，治疗后为(170±67)μg/L。治疗后血浆D-二聚体水平有显著降低(t=10.09，P<0.05)。

3讨论

房颤患者是一个巨大的群体，目前指导其抗凝治疗的主要依据都是患者的临床因素。根据非瓣膜病性房颤患者存在的危险因素进行评分，有卒中或TIA病史评2分，其余4个危险因素：心力衰竭、高血压史、年龄≥75岁、糖尿病，每存在一个评1分，总计分数即CHADS2评分[1]。CHADS2评分的高低与房颤患者血栓栓塞事件发生率呈明显的正相关关系，2008年美国心脏病学会共识建议评分为0分时，抗凝只需阿司匹林；1分时，可选择使用阿司匹林或华法林；≥2分时则推荐使用华法林[3]。

D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，其水平的增加，意味着体内继发性纤溶活性增强，提示房颤患者存在凝血和纤溶系统的激活；房颤患者伴随脑卒中风险增加，D-二聚体水平亦有明显升高[4-5]。经多变量分析，非阵发性房颤、充血性心衰、近期的栓塞病史和血浆D-二聚体水平均为经食管超声发现左心耳血栓的独立预测因子，其中最强的预测因子是血浆D-二聚体水平[6]。

国内外学者对微栓子及其特征信号——短暂性高强度信号进行了研究，并在第九届国际脑血流动力学会议上达成共识[2]，确定了识别微栓子信号(microembolic signal，MES)的标准：① 有别于血流声音的特征性声音；② 与血流频谱方向相同的单相信号；③ 短时程，持续时间<300 ms；④ 信号强度比背景信号强3 dB以上。房颤是心源性栓塞的主要病因，有研究发现与监测到较多微栓子的慢性和有症状孤立性房颤相比，微栓子较少的发作性和无症状孤立性房颤是良性的心律失常[7]。近年来，利用微栓子监测方法观察心源性栓塞危险性的研究越来越多[8-9]，反映了微栓子作为房颤患者栓塞风险预测指标的临床可行性。

华法林抗凝治疗是目前预防缺血性脑卒中唯一有效的不可取代的方法，也是房颤治疗的基石。我们观察到，华法林抗凝治疗在降低房颤患者卒中风险的同时，微栓子阳性率也从30.0%降至12.5%，D-二聚体水平由(273±81)μg/L降至(170±67)μg/L[10]，提示这两项指标均可以作为房颤栓塞风险的评估指标。目前，国内有关房颤患者微栓子监测的研究极少[11]，我们研究认为微栓子监测及D-二聚体检查方法简单易行，临床上可以将两者结合起来作为CHADS2评分系统的补充，以发现房颤栓塞不同危险分层中的高危个体，从而指导房颤患者抗凝治疗策略的个体化应用。

参 考 文 献

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[11] 徐云，陆小平，朱剑刚，等.不同血栓栓塞危险分层心房颤动患者微栓子及血浆D-二聚体水平观察[J].中华全科医师杂志，2012，11(4)：289-291.

(本文编辑：李政萍)

作者简介：徐云，主任医师，主要从事心脏起搏与电生理研究，E-mail：xuyunhy@sina.com

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.013

(收稿日期：2016-04-29)

Observation on microembolic signal and D-dimer level of atrial fibrillation patients before and after anticoagulant therapy

XuYun,WangBing,JiangLi-jiao,LuXiao-ping,ZhaoXiao-ying,WangFang

(Department of Cardiology, Suzhou Wuzhong People’s Hospital, Suzhou Jiangsu 215128, China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the microembolic signal(MES) and D-dimer level of atrial fibrillation patients before and after warfarin anticoagulant therapy. MethodsA total of 40 persistent atrial fibrillation patients with CHADS2 score≥1 were selected. Each of research object underwent MES monitoring and D-dimer level detection before and after warfarin anticoagulant therapy. We compared the results before and after the treatment. ResultsBefore anticoagulant therapy, there were 12 cases with positive MES and 28 with negative MES; after the treatment, 5 cases were positive in MES and 35 were negative. The positive rate of MES significantly decreased after anticoagulant therapy(30.0% vs. 12.5%, χ2=3.66, P<0.05). The level of D-dimer was (273±81) μg/L before anticoagulant therapy and (170±67) μg/L after the therapy. The level of plasmatic D-dimer significantly reduced after the treatment(t=10.09, P<0.05). ConclusionBoth of MES and D-dimer level can be regarded as risk evaluation indicators of embolism in atrial fibrillation patients.

[Key words]atrial fibrillation; warfarin; anticoagulant therapy; mcroembolic signal; D-dimer