腹腔镜下胆总管切开取石术并发症的防治体会

江苏省扬州市扬州洪泉医院（225200）梁志勇 李弼鹏 刘影

LCBDE于1992年后相继开展，随着腹腔镜技术水平的提高，胆总管探查器械的出现和改进，腹腔镜下胆总管切开取石术越来越广泛地为微创外科医师及患者所接受并在临床工作中得到广泛的应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组50例中男26例，女24例。35～71岁，平均41.6岁。病程1个月～2年。术前经B超和(或)MRCP证实46例胆囊结石合并胆总管结石，其中4例胆囊内多发小结石(直径＜5mm，同时伴胆总管明显扩张，直径＞1.0cm)。临床均有腹痛、腹胀及消化道症状。2例LC术后残余胆道结石，2例胆总管结石合并胰腺炎。黄疸18例，其中总胆红素＞100μmol/L 4例，20～100μmol/L 14例。

1.2 手术方法 全身麻醉，置导尿管，术前使用抗生素，穿刺孔选择同LC（四孔法），建立CO2气腹，压力维持在1.6～2.0 kPa，提拉胆囊底部，解剖胆囊前后三角，游离胆囊管及胆囊血管，胆囊动脉予以钛夹钳夹并电凝切断，胆囊管暂不处理。沿胆囊管与胆总管汇合方向，用分离钳解剖肝十二指肠韧带，暴露胆总管，在胆囊管上下1cm处电钩切开胆总管，切开处结石可用分离钳或抓钳直接取出，自剑突下套管置入胆道镜，插入胆总管，遇到结石用取石网篮取出；如胆总管下端结石嵌顿，反复多次胆道镜取石失败，可经剑突下孔直接用取石钳取石[1]，或用钬激光碎石后取石。如遇到细小结石，取石网篮无法套牢抓取，可用水冲法将细小结石冲出胆管。取石完毕后再次胆道镜检查胆总管，确保无残留结石及胆管狭窄，检查胆总管下端开口，特别检查Oddi括约肌开闭蠕动情况。胆总管内置入18号或20号T形管，胆总管切口用4-0可吸收线间断缝合，切除胆囊，T管自右肋缘下锁骨中线原戳孔引出，文氏孔处置腹腔引流管自腋前线原戳孔引出。

2 结果

全组在腹腔镜下成功完成手术50例，手术时间平均86.8（55～160）min，术后平均住院时间6（4～11）d，均痊愈出院。全组无死亡，50例患者中，2例术后发生胆漏，1例术后早期发生“T”管脱落，经腹腔引流管引流后自愈。1例胆总管残石，术后经胆道镜取石后愈好。2例“T”管拔除后胆漏，经窦道置引流管引流后愈好。50例均痊愈出院。

3 讨论

LCBDE治疗胆总管结石既保持了Oddi括约肌的完整性，又没有传统开腹手术较大的切口创伤、胃肠道功能紊乱等并发症，被广大胆道外科医师接受[2]。但由于胆道局部解剖因素、腹腔镜技术本身的局限性及术者操作水平的影响，各种并发症仍时有发生，而且其并发症的特点和传统胆总管探查并发症有很大的差别。

3.1 胆瘘 LCHTD术后胆瘘的发生可归纳为以下几种情况：①胆总管缝合不严密或腹腔镜下打结不牢靠所致[3]。间断缝合的间距过大或打结松弛都是胆瘘的好发因素。缝线间距应以3～4mm为宜，打结方式同体外器械打结，第1个结应绕2周，以防打第2个结时第1个结松开。②术后数天胆管内胆泥、纤维素阻塞，暴力取石或反复多次取石引起胆总管下端水肿、痉挛或有残留结石堵塞时，胆管压力升高，容易引起胆瘘，胆管减压引流有利于防止术后胆瘘发生[4]。本组1例发生胆瘘，可能是在开展LCHTD初期，对腹腔镜下缝合技术掌握尚不娴熟，缝合间距和打结松紧度尚不能控制所致。故针对LCHTD术后胆瘘，我们认为：①在手术取石过程中切忌暴力；②尽量避免多次反复取石；③缝针间距及松紧度应适当；④术中应行注水试验明确有无胆瘘；⑤确保无残留结石；⑥放置有效的腹腔引流是预防和减少由于胆瘘而导致不良后果的有效方法。

3.2 术后“T”管并发症 本组1例术后早期发生“T”管脱落，系患者误拔。随着腹腔镜胆囊切除术的普及及腹腔镜医师技术水平的提高，胆囊切除和胆总管切开探查已能够安全施术，而“T”管放置则成为影响LCBDE成功与否的主要因素。主要包括：“T”管放置位置是否妥当、是否放到夹层里、缝合是否严密等。LCBDE术中像传统开腹手术一样牢稳地放置“T”管有相当的难度，往往把“T”管的两个短臂修剪的较短，影响了“T”管的牢固性。此外，胆管切口缝合是否严密及“T”管与腹壁皮肤的固定是否牢靠同样非常重要。1例“T”管拔除后胆漏系开展LCBDE早期经验不足，术后3周“T”管腹壁窦道尚未形成牢固即拔除。LCBDE与开腹手术不同，由于腹腔镜术后腹腔粘连轻，T管周围窦道形成相对缓慢，一般建议2～3个月拔除T管行胆道镜探查较为安全[5]。

3.3 术中出血 LCBD术中常见的出血原因：①阻塞性黄疸患者凝血功能较差，一旦有小血管破裂出血常难以自止；②胆道炎症较重，牵拉分离时易出血；③胆囊动脉变异，横跨于胆总管前壁，切开胆总管时损伤胆囊动脉；④解剖胆总管时损伤肝固有动脉；⑤切开胆总管时动作幅度过大，损伤其后方的门静脉。牛军等[6]报道，胆囊管与胆总管交汇处上方约0.3cm、下方约0.8cm各有一横行小血管，其间为无血管区，此处切开胆总管相对较安全。对于阻塞性黄疸较重患者，术前应常规补充维生素K1以纠正凝血功能。在切开胆总管时，用抓钳提拉胆囊颈部使胆总管提起，然后在胆囊管胆总管汇合处电切胆总管，可有效预防胆管滋养血管出血。为切开胆总管前壁时其自身的营养血管出血，经电灼处理后止血效果良好。

3.4 胆总管残留结石 LCBDE发生术后胆总管残留结石的主要原因是胆总管结石合并肝管结石，取石经验不足，少数是结石嵌顿于壶腹部难以取出等。我们认为，取尽结石的关键在于腹腔镜下熟练运用胆道镜，较粗的胆道可先用取石钳取出较大结石，再用胆道镜检查有无结石残留并取出;泥沙样结石可直接用胆道镜冲净;我们体会嵌顿于壶腹部的结石经钬激光碎石后再取出是很有效的方法。术后如有残留结石发生，术后6周行窦道取石或再次胆道镜取石[7]。但是，即使用了胆道镜仍有一定的胆道残石率，这是因腹腔镜下运用胆道镜探查胆道是通过腹壁戳孔将胆道镜置入腹腔再进入胆道的，不像开腹手术或术后胆道镜检查在胆管开口处有固定支撑点，影响了操作的熟练度，从而影响了成功率。因此，腹腔镜下胆道镜取石术也可影响LCBDE的效果。

3.5 胆管狭窄 胆管狭窄的主要原因：有些患者术前胆管并不扩张，术中电灼切开胆管，术后胆管瘢痕挛缩使胆总管管腔狭窄；有些病例缝合胆管时边距过多使胆总管狭窄，有研究认为缝合时边距控制在1.5mm，胆总管周径减少仅3mm，而直径减少不到1mm。我们认为胆总管直径小于0.8cm应慎重选择该术式。另外术后T管的支撑作用，一般不会导致胆管狭窄[8][9]。

3.6 残留结石引起的感染 腹腔镜手术切开胆总管有时有大量泥沙样结石流出，术中若不冲洗干净易引起肝下或膈下感染，术中应反复冲洗直至冲洗液清亮并以纱布擦拭确保无残余结石及胆汁并留置可靠有效的引流管。应该用无痛碘棉球擦洗取石孔，必要时可以生理盐水冲洗切口，在遇到整块结石时应使用手套或避孕套取石，尽量避免结石污染切口[10][11][12]。

总之，只要术前准备充分，术中仔细操作，术后及时处理各种并发症，LCHTD是一种安全、理想的治疗胆总管结石的手术方法。娴熟的腹腔镜技术和腹腔镜下胆道镜技术是减少LCBDE并发症的关键因素。