PFNA-Ⅱ治疗老年股骨粗隆间骨折50例体会

刘礼金，汤武兵，闵志海

(南昌市第三医院骨科，南昌 330009)

PFNA-Ⅱ治疗老年股骨粗隆间骨折50例体会

刘礼金，汤武兵，闵志海

(南昌市第三医院骨科，南昌 330009)

目的 观察PFNA-Ⅱ治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效，分析失败原因。方法 采用PFNA-Ⅱ治疗老年股骨粗隆间骨折50例，对其临床资料进行回顾性分析。结果 50例患者术后随访1～12个月，优21例，良22例，中5例，差2例，优良率占86.0%；差2例，1例螺钉从股骨头外上切割，另1例骨折近端内翻旋转移位。结论 PFNA-Ⅱ治疗老年股骨粗隆间骨折具有微创、良好的疗效，但对严重骨质疏松及部分不稳定粗隆间骨折仍需慎重使用。

股骨粗隆间骨折； 股骨近端防旋髓内针； 骨折移位

股骨粗隆间骨折多见于老年人，常为轻微暴力引起的骨质疏松性骨折。非手术治疗，长期卧床可引起下肢肌肉废用性萎缩增加、褥疮、肺部感染、血栓形成等并发症的发生[1]，因此临床倾向于内固定手术治疗。股骨粗隆间骨折的手术治疗方法较多，近年髓内固定成为主要的手术治疗方式，股骨近端防旋髓内针(proximal femoral nail antirotation，PFNA)临床应用非常广泛[2]。本文回顾性分析使用PFNA-Ⅱ治疗老年股骨粗隆间骨折患者的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月至 2016年1月在南昌市第三医院治疗的65岁以上50例老年股骨粗隆间骨折患者，男28例，女22例，年龄65～91岁，平均(74.68±7.53)岁，均为闭合性骨折。合并糖尿病14例，高血压17例，慢性阻塞性肺病7例，合并脑血栓后遗症6例，其中2例患者偏瘫。受伤原因：30例为跌倒伤，15例为车祸伤，5例坠落伤。骨折分型: 按照AO分型，A1型21例、A2型27例及A3型2例，入院到手术时间为3～7 d，平均(4.03±2.15)d。

1.2 治疗方法

麻醉成功后，患者仰卧于骨科手术牵引床上，患侧臀部略垫高，屈膝外展健侧髋关节，骨折手法复保持患髋内收、略内旋伸直位牵引，C型臂X线机透视骨折复位满意后，锁紧牵引床，维持牵引位置，常规术区皮肤消毒，铺巾，术区贴保护膜，自患肢大粗隆顶点向近端做切口，长约3～4 cm，依此切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切开阔筋膜张肌，触摸到大转子顶点。以大粗隆顶点稍偏外为导针进针点，向髓腔内打入导针，C型臂X线机透视见导针位位置满意后，插入钻套保护器，空心钻头开口扩髓，沿导针方向打入合适PFNA-Ⅱ主钉。组装瞄准臂，向股骨颈内打入带螺纹导针。C型臂X线机透视确定导针正位置于股骨头颈下1/3，侧位位于股骨颈中央，距股骨头软骨面下0.5～1 cm，测量长度，空心钻头开口打开股骨外侧皮质，顺序扩髓，将螺旋刀片解锁后，以合适力度敲击使其沿导针进入股骨颈内， C型臂X线机正、侧位透视螺旋刀片证实位置满意后，锁定螺旋刀片锁栓，安装远端瞄准臂并静态锁远端螺钉，安装主钉尾钉，再次C型臂X线机透视，内固定物位置及骨折复位良好(内侧小粗隆不要求解剖复位)，常规缝合切口。

1.3 术后处理

术后预防应用抗生素24～48 h，摄股骨近端正侧位X线片，术后6 h开始皮下注射低分子肝素钙，以预防下肢深静脉血栓形成，指导患者行患肢膝、踝关节主动功能锻炼，术后14 d刀口拆线。术后1周在双拐辅助下于床边进行部分负重练习，术后1、2、6、12个月门诊随访，依据复查X线决定完全负重练习时机。

2 结果

平均手术时间(45±15)(14～85)min，失血量(250±131)mL，20例输血(1.5±0.5)单位红细胞悬液。平均住院时间(17.8±5.5)(14～28)d。术后随访，具备完全负重条件后，采用改良Harris髋部功能评分[3]。改良Harris评分为(85.56±12.3)(35～97)分，其中优21例，良22例，中5例，差2例，优良率占86.0%。本组病例其中1例女性高龄患者螺钉从股骨头外上切割，另1例男性高龄患者骨折近端内翻旋转移位，未出现感染等其他并发症。典型病例见封三图1—2。

3 讨论

随着我国人口老龄化，老年骨质疏松性股骨粗隆间脆性骨折在人群中的发病率逐年增高。股骨粗隆间骨折保守治疗，需要长期卧床，易并发深静脉血栓、褥疮、肺部感染、尿道感染等一系列并发症。研究证实，老年股骨粗隆间骨折非手术治疗的死亡率可达34%[4]。而手术治疗不仅可显著降低老年股骨粗隆间骨折的死亡率[5]，还可降低病残率，提高生活质量，促进骨折的愈合。股骨粗隆间骨折采用手术内固定有较好的疗效，但老年患者多数为骨质疏松脆性骨折，因此手术内固定如固定不牢靠，易导致手术失败[6]。减少术后内固定失败并发症，提高生活质量，选择合适的内固定方式非常重要。具有代表性DHS内固定，属于髓外固定方法，创伤相对较大，对严重骨质疏松及骨折的不稳定的患者，骨质对内固定的把持力和支持力不足，容易发生内固定的失效[7]。Pajarinen等[8]认为DHS治疗不稳定股骨转子间骨折伴有较多的并发症，不推荐使用。PFNA作为髓内固定系统，具有微创、螺旋刀片紧密锚合股骨头，填压骨质，且有良好的抗旋及抗内翻等生物力学优点，成为目前治疗股骨粗隆间骨折标准治疗方式[9]。尤其适用于伴有严重骨质疏松症的股骨近端不稳定骨折患者[10]。PFNA-Ⅱ更适合亚州人股骨近端特有解剖结构，减少插入时和术后对于外侧壁的压力，更高的外偏点确保主钉远端位于髓腔正中，减少术后大腿疼痛及股骨骨折并发症，但术后隐性失血量较大，常会发生严重的贫血，需要积极预防和治疗[11]。本组病例随访效果良好，优良率占86.0%，仍有2例内固定失败病例，1例女性高龄患者螺钉从股骨头外上切割，另1例男性高龄患者骨折近端内翻旋转移位，2例患者均接受人工股骨头置换进行翻修。PFNA-Ⅱ固定失败可能原因：一是对于高龄严重骨质疏松不稳定型股骨粗隆间骨折，后内侧结构的完整性被破坏，小粗隆未得到复位，内侧缺乏支撑，患者过早负重，术后出现螺钉退钉、切割、髋内翻畸形等并发症，本病例组中，近侧骨折端内翻旋转移位的男性高龄患者当属此种病例，此外Gotfried[12]指出外侧壁在股骨粗隆间骨折内固定手术时有决定稳定性的关键作用。郑晓勇等[13]提出股骨大粗隆外侧壁的完整性与临床疗效密切相关。二是对于singh分级为1—2级严重骨质疏松患者，即使是螺旋刀片也不能产生足够的把持力，容易切割股骨头，导致内固定失败[14]。三是螺旋刀片安放位置，螺旋刀片在股骨头安放位置是PFNA治疗股骨粗隆间骨折成功的关键[15]。潘宏等[16]研究报道提出TAD值的增加与拉力螺钉切出股骨头的概率存在线性相关，认为TAD小于或等于25 mm时效果最佳。

综上所述，PFNA-Ⅱ治疗老年股骨粗隆间骨折具有良好的疗效，但对严重骨质疏松及部分不稳定粗隆间骨隆间骨折术后内固定失效时有报道，因此PFNA-Ⅱ治疗老年股骨粗隆间骨折，术前应有准确认识骨折分型，术中要求有精确安放位置，应由有丰富临床经验医师完成。针对不同骨折分型，其适应症仍需系统研究，配合拉力螺钉值得临床探索[17]，对于INTERTAN及人工髋关置换替代PFNA-Ⅱ治疗严重骨质疏松及部分不稳定老年股骨粗隆间骨折需要临床观察。

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(责任编辑：刘大仁)

2016-09-20

R683.42

A

1009-8194(2016)11-0033-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.012