内镜黏膜下剥离术治疗消化道早期癌及癌前病变的疗效

邓 燕，方慧祺，伍红英

(厦门市海沧医院消化内科，福建 厦门 361026)

内镜黏膜下剥离术治疗消化道早期癌及癌前病变的疗效

邓 燕，方慧祺，伍红英

(厦门市海沧医院消化内科，福建 厦门 361026)

目的 探讨内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗消化道早期癌和癌前病变的临床疗效及安全性。方法 对58例消化道早期癌和癌前病变患者均采用ESD治疗，术后进行随访。结果 58例患者中，病灶位于食管16例，胃27例，结肠15例。手术时间30～180 min，平均42.5 min。整块切除率为96.6%(56/58)，完整切除率为94.8%(55/58)，治愈性切除率为91.4%(53/58)。ESD术中出血1例(1.7%)，迟发性出血1例(1.7%)，术中穿孔4例(6.9%)，术后复发率为3.4%(2/58)。结论 ESD治疗消化道早期癌及癌前病变具有较好的疗效，并发症少，复发率低，是一种安全、有效的内镜下微创治疗新技术。

早期癌，消化道； 癌前病变； 内镜黏膜下剥离术； 安全性； 并发症； 复发

消化道早期癌是指癌细胞浸润局限于黏膜层或黏膜下层的消化道癌症[1]。随着色素内镜、超声内镜、放大内镜等消化内镜技术的发展，我国消化道早期癌及癌前病变的检出率也随之有了显著的提高[2-3]，与之相应的消化道早期癌的治疗也有了长足的发展。传统的内镜下治疗方法有镜下局部注射抗癌药物、激光、微波治疗等，但这些方法均难以达到根治的目的。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是一种微创治疗消化道早期癌及癌前病变的新技术，具有创伤小、恢复快等优点[4]，与传统的外科手术相比，具有较大的优势[5-6]。2011年3月至2014年3月，笔者对58例消化道早期癌及癌前病变患者采用ESD治疗，以探讨ESD治疗消化道早期癌及癌前病变的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在厦门市海沧医院诊治的消化道早期癌或癌前病变患者58例，均经病理活检诊断为消化道早期癌或癌前病变。超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS，日本宾得公司，型号：EG-3630U)检查显示病变部位位于黏膜层及黏膜下层，未侵犯固有肌层。胸部或腹部增强CT检查显示未见淋巴结转移。黏膜抬举征阳性。心、肺功能正常，无凝血功能异常。其中男33例，女25例，年龄38～81岁，平均53.4岁。消化道早期癌12例，癌前病变46例。

1.2 手术方法

对58例患者采用静脉麻醉。麻醉后，将EUS镜头前端部安装透明帽。插入EUS寻找病变部位，进行染色(食管病变使用3%复方碘溶液染色，胃、结肠病变使用靛胭脂染色，以便清楚观察病变范围)。使用氩气刀(德国爱尔博公司，型号：REBE APC 2)在病灶边缘以外0.5 cm处做点状环形电凝标记。将甘油果糖混合液(甘油果糖注射液100 mL+盐酸肾上腺素注射液1 mL+靛胭脂5mL配制成混合液)于病灶黏膜下多点注射，使病灶抬举。然后，根据病变的具体情况，选用DualKnife刀(日本奥林巴斯公司，型号：KD-650Q)沿病灶边缘标记点切开黏膜至黏膜下层，逐步钝性分离病灶，当剥离过程中创面出血时，采用氩气刀凝固止血，或采用热活检钳(日本奥林巴斯公司，型号：FD-410LR)电凝止血；当出血量较大时，采用可旋转重复开闭软组织夹(南京微创医学科技股份有限公司，型号：ROCC-D-26-195)夹闭出血血管[7]。病灶剥离完毕后，检查创面，用氩气刀对创面可能出血的部位进行电凝处理。当有穿孔时，用可旋转重复开闭软组织夹进行缝合。

1.3 术后标本处理

将剥离的标本充分展平，以大头针进行固定，放入中性甲醛固定，行病理检查。

1.4 疗效评定标准

整块切除：内镜下一次性整块切除病变；完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平和垂直切缘均为阴性；治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除[8]。

1.5 术后随访

术后3、6、12、24个月对58例患者进行随访，随访时均行内镜检查，观察创面的愈合、有无残留病变、出血及复发。

2 结果

58例患者中，病灶位于食管16例，胃27例，结肠15例。手术时间30～180 min，平均42.5 min。病变直径2.0～4.5 cm，平均2.6 cm。整块切除率为96.6%(56/58)，完整切除率为94.8%(55/58)，治愈性切除率为91.4%(53/58)。

术后并发症：58例患者中，ESD术中出血1例(1.7%)，出血量为200 mL。迟发性出血1例(1.7%)，为ESD术后第8天排出较多的血便，出血量为300 mL，在内镜下喷洒8%去甲肾上腺素溶液、凝血酶止血及药物保守治疗后出血停止。术中穿孔4例(6.9%)，其中食管2例，直肠1例，乙状结肠1例，均采用金属钛夹治疗，成功封闭穿孔。

1例术后病理结果诊断为黏膜下低分化腺癌，故转外科手术治疗。病理诊断为黏膜内癌9例，黏膜下层浅层癌2例，黏膜下低分化腺癌1例，高级别上皮内瘤变30例，低级别上皮内瘤变16例。

对58例患者出院后进行随访，1例失访。2例术后均出现食管狭窄梗阻症状，其中1例发生在术后6个月、1例在术后12个月，均给予内镜下探条扩张，术后梗阻缓解。1例乙状结肠高级别瘤变患者术后6个月行结肠镜检查，见瘢痕的周围再次出现病灶，采用EMR切除，术后病理诊断为低级别瘤变；1例胃窦高级别瘤变患者术后12个月行胃镜检查，见病变复发。ESD术后复发率为3.4%(2/58)。

3 讨论

ESD是内镜下使用专用器械及其他辅助设备对早期消化道肿瘤进行剥离的一项技术，切除组织深度可达黏膜下层，可一次性地将大块消化道早期癌和癌前病变完整切除，达到消化道早期癌和癌前病变根治的目的[9]。

ESD操作过程需要在黏膜充分抬举的情况下才能顺利实施。黏膜充分抬举可避免ESD过程中切割过深而导致穿孔，使手术进行得更顺利和安全。常用23-25G内镜注射针于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，使黏膜层与肌层充分分离，形成“液体垫”使病灶明显抬起[10]。黏膜下注射液的选择对手术有重要影响。常用的黏膜下注射剂包括透明质酸钠和甘油果糖。透明质酸钠能较长时间地维持黏膜下层隆起，但其费用昂贵，且保存条件要求较高，因而限制其临床应用。甘油果糖为高渗性溶液，黏膜下注射后维持高度比较理想，维持时间也比较长，且价格低廉，因此在ESD术中使用甘油果糖作为黏膜下注射液具有一定的优势。

出血是ESD手术最常见的并发症，在治疗过程中无法完全避免，多数为少量出血，及时采取止血措施，不影响手术实施进程，但当出血量大时，有时必须中止手术。ESD手术的成功很大程度上依赖于出血的有效控制[11-12]。沈陈波等[13]研究认为，出血是导致ESD手术失败的主要原因，主张给予积极预防。在剥离过程中发现黏膜下裸露血管或者小血管出血时，用氩气刀或电刀直接烧灼；在较大血管出血时，用平口止血钳凝固止血。术后应仔细寻找并处理残留的裸露血管及出血点，防止发生迟发性出血，避免二次手术。本研究中，ESD术中出血1例，术中出血发生率为1.7%(1/58)；术后迟发性出血1例，术后迟发性出血发生率为1.7%(1/58)，其与文献[14-15]报道的结果略高，提示可能与笔者开展ESD治疗的时间不长、经验不足有关。

穿孔是ESD手术另一常见的并发症。穿孔的发生受病灶本身因素影响，且与术者技术熟练程度有关。食管及结肠部位管壁薄，且蠕动频繁，ESD操作难度较大，易发生穿孔。周平红等[16]研究认为，ESD患者术前已行禁食或肠道准备，穿孔后应尽快用钛夹封闭创面，结合术后禁食、补液等内科保守治疗多能成功。为预防穿孔，笔者在术前认真确认病灶的深度，明确病例是否具备内镜治疗指征；在剥离过程中反复黏膜下注射甘油果糖混合液，获得满意的病灶隆起，以利于剥离；术中尽量减少注气，以免管腔内压力增高而导致穿孔。穿孔一般在操作时能够及时发现，可以通过内镜下可旋转重复开闭软组织夹封闭及内科保守治疗可愈合，当少数患者较大穿孔时，需外科手术治疗[13]。本研究中，发生4例穿孔，均在操作中及时发现，并采用可旋转重复开闭软组织夹封闭成功，未转外科手术。

本研究中，ESD手术整块切除率为96.5%(56/58)，完整切除率为94.8%(55/58)，治愈性切除率为91.4%(53/58)，ESD术后肿瘤复发2例(3.4%)，其与文献[17-18]研究的结果相似。

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(责任编辑：胡炜华)

Endoscopic Submucosal Dissection for Early Gastrointestinal Cancers and Precancerous Lesions

DENG Yan，FANG Hui-qi，WU Hong-ying

(DepartmentofGastroenterology，XiamenHaicangHospital，Xiamen361026，China)

Objective To explore the therapeutic efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection(ESD) in the treatment of early gastrointestinal cancers and precancerous lesions.Methods Fifty-eight patients with early gastrointestinal cancers and precancerous lesions were treated with ESD and followed up after treatment.Results Among the 58 patients,lesions were located in esophagus in 16,in stomach in 27,and in colon in 15.The operation time was 30-180 minutes(average 42.5 minutes).The rates of en bloc resection,complete resection and curative resection were 96.6%(56/58),94.8%(55/58) and 91.4%(53/58),respectively.Intraoperative bleeding occurred in 1 of the 58 patients(1.7%),delayed bleeding in 1(1.7%),and intraoperative perforation in 4(6.9%).The incidence of postoperative recurrence was 3.4%(2/58).Conclusion As a safe and effective endoscopic minimally invasive technique,ESD is associated with few complications and low recurrence rate in the treatment of early gastrointestinal cancers and precancerous lesions.

early cancer,gastrointestinal tract; precancerous lesions; endoscopic submucosal dissection; safety; complications; recurrence

2016-08-30

邓燕(1976—)，女，博士，副主任医师，主要从事消化系统疾病的诊治研究。

R735； R65

A

1009-8194(2016)11-0015-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.005