上腹部开腹手术史再行腹腔镜胆道探查术18例

李晓华，黄春燕，肖卫东，李 勇

(南昌大学第一附属医院普通外科，南昌 330006)

上腹部开腹手术史再行腹腔镜胆道探查术18例

李晓华，黄春燕，肖卫东，李 勇

(南昌大学第一附属医院普通外科，南昌 330006)

目的 探讨既往上腹部手术史后再次腹腔镜下胆道探查的可行性、安全性、适应证。方法 回顾性分析曾有上腹部手术再行腹腔镜下胆道探查术的18例胆结石患者的临床资料。结果 18例患者无中转开腹，无穿刺损伤、无严重胆漏、肠瘘、出血、感染、死亡等并发症；手术时间为(118±27)min，术中失血量(80±26)mL，常规术后第1天进流质饮食；术后住院5～8 d。术中胃、十二指肠各损伤1例，予腔镜下修补，恢复良好，术后1个月B超复查未发现结石残留及复发。结论 既往手术史导致的腹腔粘连会影响穿刺方法及部位选择、组织器官辨认以及随后的操作，施术者有丰富腹腔镜手术经验可保证再行腹腔镜下胆道探查术安全、可行，短期预后良好。

胆结石； 上腹部开腹手术史； 腹腔镜； 胆道探查术

随着腹腔镜技术在外科领域的不断成熟及应用，腹腔镜胆道探查术的应用日趋广泛[1]。随着腹腔镜手术的发展及普及，既往有上腹部手术史已不再是腹腔镜手术的绝对禁忌[2]。2014年1月至2016年1月，南昌大学第一附属医院对18例有上腹部开腹手术史的胆结石患者再行腹腔镜胆道探查术，将其临床资料回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

18例胆结石患者由本院收治，男8例，女10例，年龄37～78(63.2±14.2)岁；既往因胃溃疡行胃大部分切除4例，胆总管切开取石T管引流2例，开腹胆囊切除10例，外伤性小肠部分切除及脾切除各1例。经上腹正中切口6例，经腹直肌切口12例。术前无手术禁忌证，经行B超、MRCP、CT等影像学检查，明确肝内胆管、胆总管结石大小及数目，胆总管大小,肝内胆管有无狭窄。

1.2 手术方法

因患者有上腹部既往手术史，腹腔粘连，有损伤肠管可能，术前应行肠道准备，且备好常规开腹手术器械。采用气管插管全身麻醉，患者取“人”字形分腿位、施术者站于患者左侧，扶镜手位于两腿之间。采用闭合或开放法建立气腹，压力设定为13 mmHg(1.73 kPa)。腹腔镜直视下，在左锁骨中线下3 cm处置入5 mm Trocar，置入超声刀等操作器械，先分离原切口下网膜、肠管的粘连，分离时紧贴腹壁，用超声刀及电凝钩分离粘连，肝脏与腹壁的粘连有助于暴露肝门，不予以分离。在剑突下肝圆韧带右侧肝脏下缘处穿刺10 mm Trocar作为主操作孔。在右肋缘下锁骨中线、右侧腹壁处分别置入5 mm Trocar，作为辅操作孔，置入操作器械，对于肝门部粘连重，解剖关系不清者，遵循从肝十二指肠韧带前及右侧入路来分离显露胆总管，如既往无胆囊切除病史，术中交替使用前后三角分离法，分离胆囊管及胆囊血管，并予可吸收夹夹闭，顺逆结合切除胆囊，暂不切断胆囊管，便于术中牵拉。分离胆总管后，电凝胆总管前壁欲切开处，胆总管壁出血处予以电凝，根据结石大小选择切开长度，经主操作孔置电子胆道镜探查，通过冲洗，碎石，套石篮等方法取出结石置入腹腔的标本袋中。所有患者于Winslow孔处放引流管l根自右侧腹壁引出体外。

2 结果

18例患者无中转开腹，无穿刺损伤、无严重胆漏、肠瘘、出血、感染、死亡等并发症;手术时间(118±27)min；术中失血量(80±26)mL；常规术后第1天进流质饮食；术后腹腔引流3～5 d，术后住院5～8 d。术中胃、十二指肠各损伤1例，于腔镜下修补，恢复良好。18例患者术后1个月B超复查未发现结石残留及复发。

3 讨论

随着微创外科的发展，腹腔镜胆道探查术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，目前被认为是治疗胆道结石的首选外科治疗方法[3-6]，但胆道结石的复发是胆结石患者术后面临的重要问题，随着内镜技术的发展，多数复发胆总管结石可经内镜取出，使有开腹手术史者避免了胆道再次手术，但EST技术受到结石的大小、数目，胆管解剖变异等因素的限制，复发胆道结石患者不得不面临再次胆道手术[7-9]。本院在熟练完成腹腔镜下胆道探查术的基础上，逐步开展了有上腹部手术史再次腹腔镜下胆道探查术，获得满意临床疗效。因既往手术史导致的腹腔粘连会影响穿刺方法及部位选择、组织器官辨认以及随后的操作，因此需注意以下手术技巧和操作原则：

1)戳孔位置和气腹的建立。开腹上腹部手术后再行腹腔镜手术，气腹的建立及操作Trocar孔是关键。笔者的原则是至少远离原切口3 cm于脐下利用气腹针建立气腹，如果原切口在脐部，并选择开放法建立气腹，第一个Trocar置人后，于腹腔镜监视下在左锁骨中线的位置置入5 mm Trocar进行腹腔及腹壁的粘连松解。主操作孔放置于肝圆韧带右侧肝左内叶下缘处。右锁骨中线肋缘下戳孔应在肋缘下3 cm处，一般T管经该戳孔引出。另一副操作孔Trocar放置在右侧腹壁，协助显露，穿刺时应朝向肝门部，以便于术后放置引流管通畅引流。

2)腹腔粘连的分离。腹腔粘连是本组手术难点之一，遵循“宁伤腹膜不伤肠管，对不影响手术视野和操作的粘连，可不必分离”的原则进行分离。一般可在远离粘连的部位(一般在左锁骨中线下3 cm处)置入5 mm Trocar，置入超声刀、电凝钩等操作器械进行分离，尽量紧贴腹壁。肝与腹壁间的粘连不要分离，这样有助于肝门部的暴露，本组病例中因致密粘连，而导致胃壁及十二指肠浆膜撕裂各1例，腹腔镜下进行修补，术后无穿孔等并发症。

3)胆总管的寻找。有上腹部手术病史者，特别是开腹胆道手术史患者肝门部粘连广泛且致密，并且由于腹腔镜下缺乏手的触觉感，胆总管的寻找变得极其困难。这时需要施术者熟悉解剖及既往的手术方式，术中保证手术视野清晰，减少出血，遵循从肝十二指肠韧带前及右侧入路来分离显露胆总管，根据“三管”结构去寻找胆总管，切开胆总管前应常规行细针穿刺，抽出胆汁，证实为胆总管后才能切开。

4)放置T管还是Ⅰ期缝合。随着电子胆道镜等设备条件的改善，腔镜下缝合技术的改进，在胆总管切开探查取石后，可不再按常规放置T管引流，而行胆总管Ⅰ期缝合。本组有11例患者行的是胆总管Ⅰ期缝合，笔者体会：①胆总管直径超过8 mm且小于2.5 cm，胆管壁无炎性水肿增厚；②胆道镜确定胆管无残余结石，十二指肠乳头无水肿；③为避免胆管壁出血，可用电凝钩切开胆管壁，但尽量一次纵向平直切开；④具备熟练的缝合技术，连续全层缝合胆总管切口，保持针距一致是关键；⑤同时行肝切除治疗肝内胆管结石的患者，建议还是行T管引流，以减少肝断面的胆漏。

总之，有丰富腹腔镜胆道外科技术操作经验的情况下，有上腹部手术史的再次胆管疾病腹腔镜手术是一种安全、有效的手术方式。

[1] 汤晓东，刘双海，蒋剑，等.不同方式腹腔镜胆道探查术治疗肝外胆管结石的临床研究[J].中华肝胆外科杂志，2013，19(8)：589-592.

[2] 胡三元，陈波，王可新，等.开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术29例分析[J].中华普通外科杂志，2007，22(1)：46-48.

[3] Darkahi B,Liljeholm H,Sandblom G.laparoscopic common bile duct exploration:9 years experience from a single center[J].Front Surg,2016,3(23):3389.

[4] Darrien J,Connor K,Janeczko A,et al.The surgical management of concomitant gallbladder and common bile duct ston-es[J].HPB Surg,2014,2015(2):251-275.

[5] 陈平，别平，王曙光，等.腹腔镜胆道探查取石胆囊切除术与ERCP加腹腔镜胆囊切除术的疗效比较[J].第三军医大学学报，2003，25(13)：1188-1190.

[6] 唐伟,彭永明,毛芳.腹腔镜胆囊切除术不同气腹压对呼吸力学与循环的影响[J].南昌大学学报:医学版,2014,54(3):64-65,95.

[7] 陈小红，王群伟.腹腔镜治疗EST失败的复发性胆总管结石[J].中国现代手术学杂志，2007，11(6)：417-419.

[8] Christoforidis E,Vasiliadis K,Tsalis K,et al.Factors significantly contributing to a failed conventional endoscopic stone clearance in patients with “difficult” choledecholithiasis:a single-center experience[J].Diagn Ther Endosc,2014,2014:861689.

[9] Jinfeng Z,Yin Y,Chi Z，et al.Laparoscopic management after failed endoscopic stone removal in nondilated common bile du-ct[J].Int J Surg,2016,29(1):49-52.

(责任编辑：罗芳)

2016-07-14

R657.4

A

1009-8194(2016)11-0035-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.013